J'ai un col de l'utérus incompétent. Comment puis-je garder mon bébé ?

Auteur : Zou Liying, médecin-chef, hôpital d'obstétrique et de gynécologie de Pékin, université médicale de la capitale

Réviseur : Teng Xiuxiang, médecin-chef, hôpital de médecine traditionnelle chinoise de Pékin, Université médicale de la capitale

On compare souvent l’utérus à une petite maison chaleureuse où le bébé vit pendant 10 mois avant de naître. L'utérus est divisé en la cavité utérine et le col de l'utérus. Le col de l’utérus est l’équivalent de la porte d’entrée d’une maison. Lorsque le fruit sera mûr, cette « porte » s’ouvrira et le bébé sortira par cette porte.

Avant que le bébé ne grandisse, cette « porte » est fermée. À mesure que le bébé grandit, la pression sur cette « porte » augmente progressivement. Si cette « porte » s’ouvre soudainement avant que le bébé ne soit mature, celui-ci ne pourra pas rester dans la cavité utérine et un accouchement prématuré ou une fausse couche tardive se produira. Cette condition est appelée insuffisance cervicale.

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1. Quelles sont les causes de l’insuffisance cervicale ?

Il y a des raisons innées et des raisons acquises.

Les causes congénitales sont relativement rares et la principale cause est un problème de développement du col de l’utérus, qui se manifeste par : l’absence d’antécédents de fausse couche, d’accouchement prématuré ou de lésion cervicale. L'insuffisance cervicale survient directement lors de la première grossesse, entraînant une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré.

Les causes acquises sont plus courantes, comme des antécédents de grossesse et d’accouchement, qui peuvent entraîner des lésions du col de l’utérus lors d’un accouchement vaginal ou des lésions du col de l’utérus lors d’un travail provoqué. Par exemple, des avortements répétés peuvent endommager le col de l’utérus. Si le col de l’utérus est atteint d’une maladie, comme un carcinome cervical in situ, une intervention chirurgicale est nécessaire, ce qui peut également endommager le col de l’utérus. De ce point de vue, toute lésion du col de l’utérus peut entraîner une insuffisance cervicale.

2. Comment l’insuffisance cervicale est-elle détectée et diagnostiquée ?

Nous espérons détecter l’insuffisance cervicale très tôt, mais en réalité, il existe encore de nombreuses limites dans notre compréhension et notre diagnostic de cette maladie. Le diagnostic clinique de l’insuffisance cervicale repose principalement sur les trois aspects suivants :

L’une est basée sur les antécédents médicaux. Si vous avez des antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré causé par une insuffisance cervicale typique, vous pouvez déduire, en fonction de vos antécédents médicaux, s’il s’agit d’un problème cervical. Environ 1/5 à 1/4 est causé par une insuffisance cervicale.

Deuxièmement, sur la base d’un examen échographique effectué pendant la grossesse, le diagnostic échographique est généralement associé aux antécédents médicaux. Si vous avez des antécédents d’avortement spontané tardif, c’est-à-dire d’avortement spontané survenant entre 12 et 28 semaines de grossesse, vous devez commencer le dépistage échographique de la longueur du col de l’utérus à partir de 14 semaines de grossesse. En cas d'accouchement prématuré après 28 semaines de grossesse, un dépistage échographique de la longueur du col de l'utérus doit être réalisé à partir de 16 semaines de grossesse.

L’échographie cervicale examine non seulement la longueur du col de l’utérus, mais également sa forme. Dans des circonstances normales, le col de l'utérus est en forme de « T » avec une ouverture interne fermée. Une fois l'ouverture intérieure ouverte, si elle s'étend jusqu'à l'ouverture extérieure, elle formera une forme en « V ». Si l'ouverture extérieure est également ouverte, elle aura la forme d'un « U ».

Que l’on examine la longueur ou la forme du col de l’utérus, il faut la combiner avec les antécédents médicaux. Un col de l’utérus court, associé à des antécédents d’avortement spontané tardif ou d’accouchement prématuré, peut être diagnostiqué comme une insuffisance cervicale. Pour les femmes enceintes sans antécédents de fausse couche ou d’accouchement prématuré, même si le col de l’utérus est court, cela ne signifie pas nécessairement une insuffisance cervicale. Dans ce cas, la longueur du col de l’utérus peut être surveillée de manière dynamique.

3. Contrôle hors grossesse. Si vous avez des antécédents d’avortement spontané tardif ou d’accouchement prématuré et que vous soupçonnez que cela est dû à des anomalies cervicales, vous pouvez tester la fonction de votre col de l’utérus pendant la période hors grossesse. Si le dilatateur n°8 peut passer librement, cela indique une insuffisance cervicale, car il ne peut pas passer normalement. Cependant, on estime actuellement que la précision de l’examen en dehors de la période de grossesse n’est pas élevée. Si l’examen échoue, il ne peut pas nier complètement l’insuffisance cervicale. Par conséquent, la surveillance et l’évaluation dynamiques de la longueur du col de l’utérus pendant la grossesse restent importantes.

3. Comment traiter l’insuffisance cervicale ?

Le traitement le plus efficace contre l’insuffisance cervicale est le cerclage cervical, qui consiste à ligaturer le col de l’utérus avec du fil.

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En règle générale, l’incompétence cervicale est traitée après la grossesse. Il est généralement recommandé de réaliser un cerclage cervical par voie vaginale à 12-14 semaines de grossesse. Il faut également le combiner avec l’âge gestationnel de la dernière fausse couche. Par exemple, si la dernière fausse couche a eu lieu à 14 semaines de grossesse, le cerclage cervical ne peut pas attendre 14 semaines de grossesse, mais doit être réalisé à 12-13 semaines de grossesse.

Il existe une autre situation où l'on ne se rend pas compte qu'on souffre d'insuffisance cervicale, on n'a pas de douleurs abdominales, le col de l'utérus est dilaté et le sac fœtal est sorti. Elle est clairement causée par une insuffisance cervicale. En l'absence de contractions utérines, le fœtus étant toujours vivant et les membranes fœtales intactes, un cerclage cervical d'urgence peut être réalisé. S'il y a des contractions et qu'il est impossible de les appuyer, les contractions pousseront le fœtus vers l'extérieur petit à petit. La réalisation d'un cerclage cervical en présence de résistance peut provoquer une lacération cervicale, ce cerclage ne peut donc pas être réalisé.

Le cerclage cervical nécessite une suture non résorbable. Si une suture résorbable est utilisée, elle n’aura aucun effet une fois la suture absorbée. Il est préférable de placer le col de l’utérus au niveau de l’orifice interne du col de l’utérus. Une fois le col de l'utérus placé au niveau de l'orifice interne, il reste encore le canal cervical en dessous. Dans des circonstances normales, il y aura un bouchon muqueux dans le canal cervical. Le bouchon muqueux est une bonne barrière protectrice qui peut empêcher les bactéries présentes dans le vagin de pénétrer dans la cavité utérine.

Le cerclage cervical vaginal cause relativement peu de dommages et convient à la plupart des patientes souffrant d’insuffisance cervicale. À 37 semaines de grossesse, les sutures peuvent être retirées par voie vaginale et la patiente peut attendre l’accouchement naturel. Si vous souhaitez retomber enceinte à l'avenir, vous devez à nouveau effectuer un cerclage cervical, car la fonction cervicale n'est pas bonne, et le cerclage cervical doit être effectué à chaque fois que vous tombez enceinte pour aider à renforcer la fonction cervicale. Si une naissance prématurée survient pour d'autres raisons, que des contractions utérines régulières se produisent et que l'accouchement est imminent, les points de suture doivent être retirés d'urgence, car si le cerclage est toujours en place lorsque les contractions sont très fortes, il est facile de provoquer une déchirure cervicale.

Si le col de l’utérus a déjà subi une intervention chirurgicale et est très court, le cerclage cervical ne peut pas être réalisé par le vagin. Dans ce cas, il faut le faire par l'abdomen, en entrant dans la cavité abdominale et en effectuant le cerclage à une position plus haute sur le col de l'utérus. Le cerclage cervical transabdominal peut être réalisé par voie laparoscopique ou ouverte. La blessure chirurgicale est relativement importante et les sutures doivent être retirées par l’abdomen. Par conséquent, le cerclage cervical transabdominal est généralement réalisé en dehors de la période de grossesse.

Si vous envisagez de devenir enceinte et souffrez d’insuffisance cervicale, vous devez d’abord subir un cerclage cervical par l’abdomen avant de devenir enceinte. Étant donné que le cerclage est situé relativement haut et ne peut pas être retiré par le vagin, vous devrez interrompre la grossesse par césarienne. Si vous souhaitez retomber enceinte à l’avenir, vous n’avez pas encore besoin de retirer cette ligne. Si vous ne prévoyez pas de tomber enceinte à nouveau, vous pouvez retirer le cerclage au moment de la césarienne.

Les dommages causés par le cerclage cervical transabdominal sont relativement importants. Nous n’envisagerons le cerclage transabdominal que lorsque le cerclage cervical transvaginal échoue ou n’est pas possible.

4. À quels problèmes faut-il prêter attention après une chirurgie de cerclage cervical ?

Si vous ressentez des douleurs abdominales, des saignements ou des pertes vaginales après un cerclage cervical, rendez-vous immédiatement à l’hôpital.

Après la chirurgie de cerclage cervical, la patiente est relativement stable et ne présente aucune autre anomalie. Elle peut vivre et bénéficier de contrôles prénataux comme une femme enceinte normale. Le repos au lit à long terme n’est pas recommandé, car il peut entraîner d’autres problèmes, tels que des caillots sanguins et une atrophie des membres. Il n’y a aucun problème à mener une vie normale après un cerclage cervical, mais il n’est pas recommandé de faire des activités intenses.

Ayez une alimentation équilibrée, consommez des aliments riches en fibres brutes, mangez moins d’aliments épicés et irritants pour prévenir la constipation. Faites attention à l’hygiène alimentaire, car une alimentation non hygiénique peut facilement provoquer une diarrhée. Tout allait bien après le cerclage cervical, mais à cause de la diarrhée et de la constipation, des contractions utérines, des lacérations cervicales, de la rupture prématurée des membranes, etc., le bébé n'a pas pu être sauvé et le résultat n'en valait pas la peine.

Le cerclage cervical est la méthode la plus efficace pour traiter l’insuffisance cervicale. Il peut prévenir les avortements spontanés tardifs et les naissances prématurées, mais son efficacité à 100 % n’est pas garantie. D’une manière générale, le cerclage cervical planifié donne des résultats relativement bons, avec une efficacité supérieure à 90 %. La clé du succès réside dans la détection précoce, le diagnostic précoce et l’intervention précoce.