Pour le traitement de l'insomnie, comment choisir entre la zopiclone, le lorazépam et l'estazolam ?

Pour choisir correctement les somnifères, vous devez d’abord comprendre les somnifères. Les effets des somnifères varient en fonction de la dose. De petites doses produisent un effet sédatif, des doses moyennes peuvent provoquer un sommeil quasi physiologique et de fortes doses produisent des effets anesthésiques et anticonvulsivants.

Deuxièmement, nous devons distinguer les propriétés des troubles du sommeil. D’une manière générale, les troubles du sommeil peuvent être divisés en difficultés d’endormissement, sommeil superficiel et réveil facile, rêves fréquents et réveil précoce. Pour ceux qui ont des difficultés à s’endormir, des médicaments à action rapide et à demi-vie courte peuvent être utilisés ; pour ceux qui ont un sommeil superficiel et se réveillent facilement, des somnifères à action moyenne peuvent être utilisés ; pour les patients ayant un sommeil de courte durée, comme un réveil précoce, des somnifères à action prolongée peuvent être utilisés.

Les problèmes liés aux premiers stades du sommeil se réfèrent à la difficulté à s’endormir ; les problèmes liés aux stades intermédiaires du sommeil font référence à la difficulté de maintenir le sommeil, ce qui signifie se réveiller facilement, faire de nombreux rêves, une faible efficacité du sommeil et une mauvaise qualité ; Les problèmes liés aux dernières phases du sommeil se réfèrent au fait de se réveiller tôt et d'avoir des difficultés à se rendormir après le réveil.

L'édition 2017 des « Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'insomnie chez les adultes chinois » recommande :

1. Les médicaments non benzodiazépines (non BZD) sont préférés.

2. Si le médicament de premier choix est inefficace ou si l’observance est impossible, il peut être remplacé par un autre médicament non benzodiazépine (eszopiclone, zopiclone, zaleplon, zolpidem).

3. Si le médicament de premier choix est inefficace ou si l’observance est impossible, il peut être directement remplacé par une benzodiazépine à action courte ou moyenne (alprazolam, estazolam, lorazépam, triazolam).

Rappel spécial : Bien que les médicaments non benzodiazépines aient des preuves cliniques d'une utilisation à long terme, compte tenu du problème potentiel de dépendance, ils doivent être utilisés à court terme le plus court possible, ne dépassant généralement pas 4 semaines. Le médicament est pris en continu pendant 4 semaines maximum.

Principes du traitement médicamenteux de l'insomnie

(1) Les médicaments hypnotiques doivent être administrés selon les besoins.

(2) Individualisation : Commencez par une petite dose et n’ajustez pas facilement la dose du médicament une fois la dose efficace atteinte.

(3) Principes de dosage : à la demande, intermittent et suffisant :

Prenez le médicament 3 à 5 jours par semaine au lieu de le prendre tous les soirs.

Les patients qui nécessitent un traitement médicamenteux à long terme doivent « prendre leurs médicaments à la demande », c'est-à-dire que lorsqu'ils s'attendent à des difficultés à s'endormir, les sédatifs et les hypnotiques doivent être pris 5 à 10 minutes avant d'aller au lit.

Prenez-le si vous n’arrivez toujours pas à vous endormir 30 minutes après vous être couché ; prenez-le si vous vous réveillez ≥ 5 heures plus tôt que votre heure habituelle et que vous ne parvenez pas à vous rendormir.

(4) Déroulement du traitement : La posologie et la durée du traitement doivent être ajustées en fonction de l'état de sommeil du patient :

Un traitement continu peut être une option pour les interventions médicamenteuses de moins de 4 semaines ;

Les interventions médicamenteuses d’une durée supérieure à 4 semaines nécessitent des évaluations mensuelles régulières. Une évaluation complète de l’état du sommeil du patient est nécessaire tous les 6 mois ou lorsque la maladie récidive ; le plan de traitement doit être modifié si nécessaire.

Séquence de traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux de l’insomnie doit suivre un certain ordre :

(1) Agonistes des récepteurs des benzodiazépines (BzRA) à courte et moyenne durée d’action ou agonistes des récepteurs de la mélatonine (tels que le ramelteon).

(2) Autres BzRA ou agonistes des récepteurs de la mélatonine.

(3) Les antidépresseurs à effets sédatifs (tels que la trazodone, la mirtazapine, la fluvoxamine, la doxépine) sont particulièrement adaptés aux patients souffrant d’insomnie accompagnée de dépression et/ou d’anxiété.

(4) Utilisation combinée de BzRA et d’antidépresseurs à effets sédatifs.

(5) Les médicaments sur ordonnance tels que les antiépileptiques et les antipsychotiques ne sont pas utilisés comme médicaments de premier choix, mais ne conviennent qu’à certaines situations et populations particulières.

(6) Bien que les barbituriques et l’hydrate de chloral aient été approuvés par la FDA pour le traitement de l’insomnie, leur utilisation clinique n’est pas recommandée.

Sélection de médicaments pour différentes propriétés des troubles du sommeil

Difficulté à s'endormir

Pour ce type de patients, il convient d'utiliser des médicaments à demi-vie plus courte, tels que le zolpidem, le lorazépam, le midazolam, la zopiclone, etc.

La demi-vie fait référence au temps nécessaire pour que la concentration du médicament dans le sang ou la quantité de médicament dans le corps diminue de moitié.

Par exemple, si nous prenons un comprimé de 5 mg de médicament, il ne reste que 2,5 mg dans le corps après 2 heures, alors la demi-vie de ce médicament est de 2 heures.

En principe, après 7 demi-vies, la dose du médicament dans l'organisme reviendra progressivement à zéro.

Par conséquent, plus la demi-vie d’un médicament est courte, plus son effet sera rapide, mais plus son effet durera peu de temps. Les patients qui ont des difficultés à s’endormir doivent choisir des médicaments à action rapide, c’est-à-dire ayant une demi-vie courte.

Difficulté à maintenir le sommeil

Pour ce type de patients, il convient d'utiliser des médicaments à demi-vie relativement longue, tels que le clonazépam, l'estazolam, le diazépam, la zopiclone, le zaleplon, etc.

Parmi eux, le clonazépam est en fait un médicament très controversé dans la pratique clinique car sa demi-vie est très longue, pouvant aller jusqu'à plus de 20 heures.

Le clonazépam est un anticonvulsivant pour le traitement de l'épilepsie dans la pharmacopée chinoise. Il est parfois utilisé lorsque certains patients souffrent d’anxiété persistante et sévère ou d’insomnie sévère.

Il est généralement recommandé pour une utilisation à court terme, et une fois l’anxiété soulagée ou le sommeil amélioré, le médicament peut être progressivement arrêté ou remplacé par d’autres médicaments.

En outre, un médicament qui nécessite une attention particulière est la zopiclone. Certains patients souffrant d’insomnie qui prennent de la zopiclone ressentiront un goût amer dans la bouche et un goût métallique le lendemain.

Réveil matinal

Il est généralement recommandé à ces patients d'utiliser des médicaments à demi-vie moyenne à longue, tels que l'estazolam, le clonazépam, la zopiclone, la S-zopiclone (r-zopiclone), etc. Cela peut garantir efficacement que le sommeil du patient est maintenu et lui permettre de dormir une nuit complète.

Parmi eux, comparé au zopiclone, le S-zopiclone (droit-zopiclone) est plus sûr et plus efficace. En plus d'être utilisé pour traiter les réveils précoces, il peut également être utilisé pour traiter les difficultés d'endormissement ou la mauvaise qualité du sommeil.

De plus, le zolpidem est un médicament destiné à traiter les difficultés d'endormissement, mais comme il agit rapidement et a une durée d'action très courte, lorsque les patients se réveillent à une ou deux heures du matin, ils peuvent également prendre du zolpidem pour les aider à se rendormir.

Précautions

Posologie : Prenez le médicament à la demande (par exemple, vous n'arrivez toujours pas à vous endormir 30 minutes après vous être couché ; vous avez un travail important le lendemain). Un traitement intermittent est recommandé, 3 à 5 jours par semaine, plutôt que de l'utiliser tous les soirs.

Traitement : Utiliser une période aussi courte que possible, ne dépassant généralement pas 4 semaines. Si le médicament est pris pendant plus de 4 semaines, l’état du sommeil et la prise de médicaments doivent être évalués chaque mois et le plan de traitement doit être modifié si nécessaire.

Modification et arrêt des médicaments : les patients qui utilisent des médicaments de façon continue pendant une longue période doivent éviter l’arrêt brutal de leur traitement. Parce que l’arrêt brutal du médicament peut provoquer de graves symptômes de sevrage et une insomnie de rebond.

Lorsque vous utilisez ce type de médicament, ne buvez pas d’alcool, car l’alcool augmentera l’inhibition du système nerveux ; pendant la phase de traitement, veuillez arrêter temporairement le travail en haute altitude, les opérations de précision, la conduite, etc., car la prise du médicament peut affecter la concentration. Après avoir pris le médicament, les personnes âgées en particulier doivent se coucher et se préparer à dormir immédiatement. Parce que certains somnifères peuvent provoquer une ataxie ou une diminution du tonus musculaire, augmentant ainsi le risque de chute.

Deuxièmement, faites attention aux effets secondaires du médicament. « Tous les médicaments sont toxiques dans une certaine mesure. » Tout en améliorant le sommeil, nous ne devons pas ignorer les contre-indications des somnifères pour les personnes présentant des conditions physiologiques et pathologiques particulières.

Les femmes enceintes doivent éviter de prendre des somnifères, car certains d’entre eux peuvent provoquer des malformations fœtales et peuvent également entraîner des difficultés d’allaitement, une jaunisse et de la somnolence chez les nouveau-nés. Lorsque l’insomnie survient pendant la grossesse, il est préférable d’atteindre l’objectif de l’hypnose en relaxant votre esprit, en gardant un horaire régulier et en effectuant d’autres ajustements de style de vie ;

Si les femmes qui allaitent prennent des somnifères, leurs ingrédients peuvent passer dans le lait maternel et provoquer des effets indésirables sur le nouveau-né. Si la mère prend des somnifères pendant l’allaitement, elle doit éviter d’allaiter ;

Chez les patients souffrant d’apnée du sommeil, les somnifères peuvent aggraver l’inhibition du système nerveux central. Les patients souffrant d’une maladie respiratoire obstructive ou d’apnée du sommeil ne doivent donc pas prendre de somnifères.

Les personnes atteintes de glaucome aigu à angle fermé et de myasthénie grave doivent également savoir que leurs symptômes peuvent s’aggraver considérablement lorsqu’elles prennent des somnifères.

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Références :

[1] Société chinoise de neurologie, Groupe des troubles du sommeil de la Société chinoise de neurologie. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'insomnie chez les adultes en Chine (édition 2017)[J]. Journal chinois de neurologie, 2018, 51(5) : 324-335.

[2] Groupe des troubles du sommeil, branche neurologie, Association médicale chinoise. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'insomnie chez les adultes en Chine [J]. Journal chinois de neurologie, 2012, 45(7) : 534-540. DOI : 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022.

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