Utilisation rationnelle des médicaments chez les personnes âgées

Avec l’utilisation croissante de médicaments par les personnes âgées, non seulement les effets indésirables des médicaments augmentent, entraînant une augmentation des maladies induites par les médicaments, mais ils affectent également l’état de la maladie primaire, entraînant des difficultés de diagnostic et de traitement.

L’utilisation rationnelle des médicaments signifie une médication individualisée sûre, efficace, économique et nécessaire.

Les exigences proposées par l’OMS pour une utilisation rationnelle des médicaments sont les suivantes : la prescription des médicaments en fonction des symptômes, la fourniture des médicaments en temps opportun, des prix bas, une distribution précise des médicaments, des dosages, des intervalles et des heures d’utilisation corrects, et les médicaments doivent être efficaces, de qualité qualifiée, sûrs et inoffensifs.

La norme de l'OMS pour l'usage rationnel des médicaments est la suivante :

1. Le médicament prescrit doit être un médicament approprié ;

2. Assurer l’approvisionnement en médicaments à un moment opportun et à un prix abordable pour le public ;

③ Ajuster correctement la prescription ;

④ Prenez le médicament selon la posologie standard, l'utilisation correcte et le nombre de jours ;

⑤ Assurer la qualité, la sécurité et l’efficacité des médicaments.

L’usage rationnel des médicaments est relatif. Aujourd’hui, il est généralement reconnu que l’utilisation rationnelle des médicaments doit inclure les quatre éléments fondamentaux que sont la sécurité, l’efficacité, l’économie et la nécessité.

À mesure que les gens vieillissent, les fonctions physiologiques et les structures anatomiques de leurs organes importants déclinent à des degrés divers. Par conséquent, la pharmacocinétique, la pharmacodynamique, les effets indésirables et les effets secondaires toxiques des médicaments chez les personnes âgées peuvent subir une série de changements différents de ceux des jeunes, ce qui rapproche la dose thérapeutique et la dose toxique des médicaments. De plus, la grande majorité des personnes âgées sont sensibles à de multiples maladies et nécessitent l’utilisation simultanée de plusieurs médicaments pour le traitement, ce qui peut facilement provoquer des interactions entre les médicaments et peut également augmenter l’incidence de la toxicité des médicaments. De plus, les différences individuelles parmi les personnes âgées sont plus importantes que parmi les jeunes. Par conséquent, les types et les doses de médicaments utilisés par les personnes âgées doivent varier d’une personne à l’autre. En bref, les besoins particuliers en médicaments des personnes âgées en raison des changements physiologiques rendent la médication rationnelle et le dosage individualisé particulièrement importants.

Modifications des caractéristiques physiologiques des personnes âgées et usage rationnel des médicaments

(1) À mesure que le système nerveux vieillit, le nombre de cellules cérébrales diminue, le poids des cellules cérébrales diminue, la résistance vasculaire cérébrale augmente, le flux sanguin cérébral diminue, l'activité enzymatique cérébrale diminue, le métabolisme cérébral diminue et la consommation d'oxygène cérébrale diminue. Les changements dans le système nerveux central des personnes âgées les rendent plus sensibles aux dépresseurs du système nerveux central. Par exemple, les personnes âgées sont plus sensibles que les jeunes aux benzodiazépines (comme le diazépam), à la morphine, aux barbituriques, à l’éthanol et au chlordiazépoxide, en particulier aux anticholinergiques et aux antihistaminiques utilisés pour traiter la maladie de Parkinson. Par conséquent, lorsque les personnes âgées utilisent des dépresseurs du système nerveux central, leur sensibilité accrue à ces médicaments conduit à une efficacité accrue et à une incidence plus élevée de réactions indésirables, et la posologie générale est la moitié de celle des jeunes.

Les changements dans le système nerveux des personnes âgées affectent les médicaments, notamment :

(1) Une mauvaise mémoire peut facilement conduire à des erreurs de médication. Les médicaments qui nécessitent des concentrations sanguines stables provoquent souvent des symptômes pathologiques dus à des doses oubliées ou des effets secondaires toxiques dus à des doses excessives.

(2) Les médicaments toxiques pour le système nerveux doivent être utilisés avec prudence car leur toxicité est souvent accrue.

(ii) Système cardiovasculaire : Le cœur grossit progressivement, les vaisseaux sanguins deviennent plus durs et moins élastiques, le débit cardiaque diminue, le nombre et la densité des récepteurs bêta diminuent et leur affinité diminue, ce qui entraîne une altération de leur fonctionnement, une activité réduite du système rénine-angiotensine-aldostérone et des modifications de l'activité de l'enzyme adénosine cyclique. Par conséquent, les personnes âgées ont une fonction cardiovasculaire réduite, une fonction de régulation de la pression artérielle diminuée et une fonction de coagulation affaiblie. Cette série de changements affectera les effets des médicaments et l’apparition d’effets toxiques et secondaires. Les changements dans le système cardiovasculaire des personnes âgées affectent l’utilisation des médicaments :

(1) Les personnes âgées sont moins sensibles aux effets inotropes positifs des glycosides digitaliques et plus sensibles à leurs réactions toxiques, ce qui rend la plage de sécurité thérapeutique des médicaments digitaliques plus étroite et plus sujette à l'empoisonnement. Par conséquent, lors de l'utilisation de médicaments digitaliques chez les personnes âgées, une attention particulière doit être accordée au dosage et l'administration doit être individualisée. Elle peut généralement représenter 1/4 de celle des jeunes et des personnes d’âge moyen.

(2) Les médicaments antihypertenseurs peuvent abaisser la tension artérielle, réduire les complications et la mortalité chez les patients âgés souffrant d’hypertension, mais ils sont sujets à l’hypotension orthostatique. Il est plus probable que cela se produise lors de la prise de bêtabloquants et de bloqueurs nerveux adrénergiques ; la prise de médicaments antihypertenseurs du système nerveux central très sensibles tels que la clonidine et la méthyldopa peut provoquer des effets indésirables graves tels que somnolence et étourdissements, en particulier l'arrêt brutal du médicament peut provoquer de l'anxiété, de l'agitation, des palpitations, des sueurs, une augmentation de la pression artérielle et même une crise hypertensive et d'autres réactions de sevrage. La prise de réserpine pour réduire la tension artérielle peut facilement provoquer une dépression et des ulcères gastroduodénaux. En bref, le traitement de l’hypertension chez les personnes âgées doit reposer sur des diurétiques, complétés par d’autres médicaments antihypertenseurs. Les diurétiques doivent être commencés à faible dose, généralement la moitié de celle d'un jeune, et pris le matin. (3) L’effet vasodilatateur de la nitroglycérine est considérablement renforcé chez les personnes âgées, la posologie doit donc être réduite en conséquence. Les effets d’accélération du rythme cardiaque de l’isoprotérénol et les effets de ralentissement du rythme cardiaque du propranolol sont plus faibles chez les personnes âgées que chez les jeunes, et la dose doit être augmentée en conséquence.

(4) Utilisez les médicaments antihypertenseurs et les diurétiques avec prudence pour éviter l’hypotension orthostatique.

(5) Une attention particulière doit être portée au contrôle de l’hyperthyroïdie et de l’infection, en particulier de l’infection pulmonaire, et le dosage de la perfusion doit être noté.

Les reins Les reins sont le principal organe d’excrétion de la plupart des médicaments et de leurs métabolites. À mesure que les gens vieillissent, le débit sanguin rénal des personnes âgées ne représente que 50 % de celui des adultes, le nombre de glomérules fonctionnels diminue et la fonction des glomérules et des tubules décline, réduisant ainsi la filtration des glomérules et la sécrétion et la réabsorption des tubules. Par conséquent, pour les médicaments qui sont principalement excrétés par les reins sous leur forme originale ou leurs métabolites à forte néphrotoxicité, leur excrétion diminue progressivement même si les personnes âgées ne souffrent pas de maladie rénale. En conséquence, le taux de clairance rénale du médicament est réduit, le t1/2 est prolongé, le médicament s'accumule dans l'organisme et les effets toxiques et secondaires sont augmentés. Les effets des modifications rénales chez les personnes âgées sous traitement médicamenteux comprennent :

(1) La posologie des médicaments devant être éliminés par les reins doit être ajustée. Tels que : l'allopurinol, le procaïnamide, la méthyldopa, la digoxine, le furosémide, l'éthambutol, la cimétidine, le phénobarbital, les sels de lithium, les antibiotiques aminoglycosides, la pénicilline G et de fortes doses de céphalosporines, la nitrofurantoïne, l'amantadine, etc. Lorsque ces médicaments sont utilisés chez les personnes âgées, il convient de veiller à ajuster la posologie et l'intervalle de temps entre les prises. Si les conditions le permettent, il est préférable d’élaborer un plan de dosage individualisé raisonnable basé sur le niveau de concentration sanguine du médicament mesuré pour améliorer véritablement l’efficacité du médicament et réduire les effets toxiques et secondaires.

(2) Une attention particulière doit être portée à l’équilibre des fluides corporels et des électrolytes pour éviter les perturbations.

Système digestif

1. Augmentation du pH gastrique ;

2. La vidange de l’estomac ralentit ;

3. Diminution de la vitesse du flux sanguin gastro-intestinal ;

4. La surface d’absorption intestinale et les cellules ayant une fonction d’absorption sont réduites.

Certains médicaments et nutriments absorbés par des mécanismes de transport actifs, tels que le galactose, le glucose, la vitamine B12, le fer et le calcium, sont moins absorbés chez les personnes âgées. Étant donné que les personnes âgées souffrent de plusieurs maladies en même temps, elles doivent souvent prendre plusieurs médicaments en même temps. De cette façon, les médicaments peuvent influencer l’absorption de l’autre. Par exemple, les antiacides et les laxatifs peuvent réduire la dissolution et l’absorption d’autres médicaments.

Les principales modifications hépatiques chez les personnes âgées sont :

(1) Le poids du foie a diminué d’environ 20 %.

(2) Le débit sanguin hépatique diminue d’environ 40 à 45 %.

(3) Leucopénie fonctionnelle.

(4) La production d’albumine et de facteurs de coagulation est réduite.

(5) L’activité des enzymes médicamenteuses dans le foie est réduite.

Ces changements physiologiques ont un impact plus important sur les médicaments qui sont principalement inactivés par le métabolisme hépatique ou qui deviennent efficaces après avoir été activés par le foie. Une attention particulière doit être accordée à ces changements, car le métabolisme réduit et les fonctions de détoxification du foie chez les personnes âgées ralentissent le métabolisme de certains médicaments, prolongeant le t1/2 et la durée d'action, augmentant les effets secondaires toxiques et les dommages au foie. Par conséquent, lors de l’utilisation de tels médicaments chez les personnes âgées, la posologie doit être ajustée en conséquence.

Les changements dans le système digestif des personnes âgées peuvent affecter l’utilisation des médicaments :

(1) Soyez prudent lorsque vous utilisez un médicament susceptible de provoquer une constipation.

(2) Lors de l’utilisation de médicaments principalement métabolisés par le foie, la posologie doit être ajustée si nécessaire.

(3) La capacité des personnes âgées à métaboliser la théophylline diminue d’environ 45 %.

(4) Le métabolisme de la quinidine, de la cimétidine, des antidépresseurs tricycliques, des benzodiazépines, du propranolol, de la lidocaïne et des barbituriques est également considérablement réduit, et leur t1/2 est prolongé, ce qui les rend facilement accumulés dans l'organisme et provoque des effets secondaires toxiques.

En bref, lorsque les personnes âgées utilisent des médicaments principalement métabolisés par le foie, la dose doit être réduite, généralement de 1/2 à 1/3 de la dose pour les jeunes, et l’intervalle entre les médicaments doit également être allongé. En particulier pour les patients âgés qui souffrent déjà d’une maladie du foie, il convient d’accorder une plus grande attention au temps et à l’intervalle entre les prises de médicaments. À mesure que le système respiratoire vieillit, les faisceaux de fibres élastiques autour des tubules alvéolaires des personnes âgées s'amincissent, ce qui réduit les performances de récupération élastique des poumons, réduit la compliance et augmente le volume résiduel, et réduit la pression partielle d'oxygène artériel ; la capacité d’élimination des poumons et leur capacité à éliminer d’autres agents pathogènes environnementaux sont réduites.

Les personnes âgées souffrant de problèmes sanguins doivent être prudentes lorsqu’elles utilisent des médicaments qui ont des effets indésirables tels que la suppression de la moelle osseuse. Lorsque les patients âgés prennent de la warfarine, ses effets et ses effets indésirables sont accrus. Par conséquent, la dose doit être réduite et les signes de saignement (hématurie, sang occulte dans les selles) et le temps de coagulation de routine doivent être surveillés pendant le traitement.

Système immunitaire : les personnes âgées doivent faire attention à l’utilisation de médicaments qui renforcent la fonction immunitaire.

Système endocrinien

(1) L’insuline et les hypoglycémiants oraux peuvent tous deux provoquer une hypoglycémie chez les patients âgés. Le système nerveux central des personnes âgées est très sensible à l’hypoglycémie. Si elle n’est pas corrigée à temps, elle peut causer des dommages graves, voire permanents. Les préparations d’insuline à action prolongée et le chlorpropamide à action prolongée sont les pires candidats et ne doivent pas être utilisés.

(2) L’incidence des effets indésirables liés à l’utilisation de glucocorticoïdes chez les personnes âgées augmente considérablement, notamment une plus grande sensibilité aux ulcères gastroduodénaux, aux saignements et aux perforations ; ostéoporose, fractures et même nécrose aseptique de la tête fémorale ; retard de cicatrisation et cataractes. Il est donc préférable de ne pas utiliser de glucocorticoïdes chez les patients âgés et de réduire la posologie si nécessaire.

(3) Le traitement hormonal substitutif n’est généralement pas recommandé, sauf en cas d’atrophie ovarienne.

1. Autres

(1) Sensibilité des tissus : à mesure que les gens vieillissent, la sensibilité de leur corps aux médicaments change également. Ils sont plus sensibles à certains médicaments et peuvent même connaître une réaction de surdosage à la dose habituelle, comme la thyroxine et la digitaline, qui doivent être réduites. Certains médicaments sont moins sensibles, comme l’isoprotérénol et le propranolol, dont la dose doit être augmentée.

(2) Tolérance aux médicaments : les personnes âgées ont une tolérance réduite aux médicaments, ce qui est plus évident chez les femmes que chez les hommes. Habituellement, lorsqu'ils sont utilisés seuls ou en association avec une petite quantité de médicaments, ils sont généralement bien tolérés, mais lorsque plusieurs médicaments sont utilisés en association sans réduire la dose, des réactions indésirables et des symptômes gastro-intestinaux sont plus susceptibles de se produire. Par exemple, un diurétique et un sédatif peuvent être bien tolérés lorsqu’ils sont pris séparément, mais s’ils sont pris ensemble, une hypotension orthostatique peut survenir.

Distribution de médicaments

À mesure que l’âge augmente, le volume total de liquide corporel diminue, la graisse corporelle augmente progressivement et la teneur en albumine plasmatique diminue progressivement. Ces changements modifient la distribution de certains médicaments dans l’organisme, tels que :

(1) Il facilite la distribution des médicaments liposolubles dans le compartiment périphérique, c'est-à-dire la graisse périphérique, chez les personnes âgées, augmentant ainsi le volume de distribution apparent. Par exemple, le diazépam, le phénobarbital, la lidocaïne, etc. ont des effets durables et fortifiants. Lors de la prise de médicaments liposolubles, l’intervalle de dosage doit être prolongé.

(2) Les médicaments hydrosolubles ont tendance à se concentrer dans le compartiment central, réduisant ainsi le volume de distribution apparent et augmentant ainsi la concentration maximale du médicament dans le sang. Par exemple, pour la digoxine, la péthidine, l’acétaminophène, etc., la dose doit être réduite en conséquence.

(3) En raison de la diminution de l'albumine plasmatique, la quantité de médicaments qui se lient facilement à l'albumine dans le sang est réduite, augmentant ainsi la quantité de médicaments libres non liés, c'est-à-dire que la concentration sanguine de médicaments augmente, ce qui est susceptible de provoquer des réactions toxiques. Par exemple, les sulfamides, la warfarine, la péthidine, la phénytoïne sodique, etc., vous devez faire attention à réduire la dose. En particulier, l’utilisation simultanée de plusieurs médicaments, qui entrent en compétition pour se lier à l’albumine, peut augmenter la concentration d’un certain médicament sous forme libre dans le sang et conduire à un empoisonnement.

Principes de médication pour les personnes âgées

1. Principe de bénéfice

Le principe de bénéfice exige d’abord qu’il y ait des indications claires pour l’utilisation de médicaments chez les personnes âgées. Dans le même temps, choisissez des médicaments ayant une efficacité certaine et peu d’effets secondaires toxiques. Par exemple, dans le cas des arythmies chez les personnes âgées, si elles ne présentent ni maladie cardiaque organique ni troubles hémodynamiques, l’utilisation à long terme de médicaments antiarythmiques peut augmenter le taux de mortalité. Par conséquent, les médicaments antiarythmiques doivent être utilisés le moins possible. Lors du choix des médicaments, vous devez tenir compte des maladies antérieures et des fonctions des différents organes. Pour certaines maladies qui ne nécessitent pas de traitement, ne vous précipitez pas pour utiliser des médicaments. Par exemple, pour les personnes âgées souffrant d’insomnie et de rêves fréquents, leur état peut être amélioré en évitant les facteurs qui provoquent une excitation excessive la nuit, notamment fumer et boire du thé fort.

2. Cinq principes sur les médicaments

De nombreuses personnes âgées souffrent de multiples maladies. La personne âgée moyenne souffre de 6 maladies et prend souvent plusieurs médicaments en même temps, avec une moyenne de 9,1 maladies et jusqu'à 36 maladies dans certains cas. L’usage excessif de médicaments non seulement augmente le fardeau économique et réduit l’observance, mais augmente également les interactions médicamenteuses. Les données montrent que la prise simultanée de deux médicaments peut augmenter les interactions médicamenteuses de 6 % ; la prise simultanée de 5 médicaments peut l’augmenter de 50 % ; et prendre 8 médicaments ensemble peut l'augmenter de 100 %. 40 % des personnes âgées ambulatoires présentent un risque d’interactions médicamenteuses, dont 27 % à risque grave. Plus les médicaments sont utilisés en association, plus le risque de réactions indésirables est élevé. Utilisez moins de types de médicaments, de préférence moins de 5, et donnez la priorité au traitement.

Soyez attentif lors de la mise en œuvre des 5 principes du médicament :

1 Comprendre les limites des médicaments. De nombreuses maladies gériatriques ne disposent pas de traitements médicamenteux efficaces correspondants. Si l’on utilise trop de médicaments, les effets indésirables des médicaments seront plus graves que la maladie elle-même.

2. Concentrez-vous sur la contradiction principale et sélectionnez le traitement médicamenteux principal.

③ Sélectionner des médicaments à double effet thérapeutique : par exemple, pour les patients souffrant d’hypertension et d’angine de poitrine, des bêtabloquants et des antagonistes du calcium peuvent être utilisés ; pour les patients souffrant d'hypertension et d'hypertrophie prostatique, des alpha-bloquants peuvent être utilisés.

④Faites attention au traitement non médicamenteux.

⑤ Réduisez et contrôlez la consommation de médicaments toniques : En cas d'indigestion légère, de manque de sommeil, etc., vous pouvez éviter de prendre des médicaments à condition de faire attention à l'hygiène alimentaire et d'éviter les fluctuations émotionnelles.

3. Principe de la petite dose

La posologie pour les personnes âgées est de 3/4 de la posologie pour adultes telle que stipulée dans la pharmacopée chinoise ; En général, on utilise initialement 1/4 à 1/3 de la dose adulte. Les personnes âgées doivent commencer par une petite dose et atteindre progressivement la dose optimale adaptée à l’individu. Certains chercheurs ont suggéré qu’à partir de 50 ans, la dose devrait être réduite de 1 % par rapport à la dose adulte pour chaque année supplémentaire. La dose pour les personnes âgées de 60 à 80 ans devrait être de 3/4 de la dose adulte, et pour les personnes de plus de 80 ans, elle devrait être de 2/3 de la dose adulte. Ce n’est que lorsque la posologie est maintenue à la dose minimale efficace qu’elle peut être la posologie optimale pour les personnes âgées.

4. Principes de synchronisation

Principe du timing : Choisissez le meilleur moment pour prendre le médicament. Selon les principes de la chronobiologie et de la chronopharmacologie, le moment le plus approprié pour administrer le médicament est sélectionné pour le traitement afin d'améliorer l'efficacité et de réduire les effets secondaires toxiques.

5. Principes de suspension du traitement

Les personnes âgées doivent être étroitement surveillées pendant la prise de médicaments. Dès que de nouveaux symptômes apparaissent, ils doivent être considérés comme des réactions indésirables au médicament ou comme une progression de la maladie. Le premier devrait arrêter de prendre le médicament, tandis que le second devrait l'augmenter. La suspension des médicaments est donc l’une des interventions les plus simples et les plus efficaces en gériatrie moderne.

Précautions d'emploi des médicaments chez les personnes âgées

(1) Le choix des médicaments doit être basé sur un diagnostic clair et l’abus de médicaments doit être strictement évité.

(2) Lorsque des médicaments sont nécessaires au traitement, le nombre de médicaments différents ne doit pas être trop important.

(3) Lorsque des médicaments sont nécessaires au traitement, la dose efficace la plus faible doit être sélectionnée.

(4) Chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale, des ajustements posologiques appropriés doivent être apportés aux médicaments utilisés. Il est préférable de tester les concentrations sanguines de médicaments et de mettre en œuvre un dosage individualisé.

(5) Pendant le traitement, la forme posologique appropriée doit être sélectionnée en fonction des caractéristiques de chaque patient âgé.

(6) Pendant le traitement, la posologie doit être ajustée en temps opportun et le médicament doit être modifié ou arrêté en fonction de l'état du patient.

(7) Les patients âgés doivent éviter d’abuser des médicaments toniques.