Quel indicateur faut-il utiliser pour déterminer la fonction de coagulation ?

Beaucoup de gens ne savent pas grand-chose sur la fonction de coagulation. Il s’agit principalement d’une fonction du corps humain lui-même. Cela signifie principalement qu’après un saignement dans le corps humain, le sang coagule en peu de temps pour garantir que le sang ne s’écoule pas. Cependant, certaines personnes ont une mauvaise fonction de coagulation et ne peuvent pas arrêter le saignement. À ce moment-là, les médecins recommanderont un test de la fonction de coagulation. Alors, quel indicateur doit être utilisé pour mesurer la fonction de coagulation ?

Les indicateurs de test de la fonction de coagulation comprennent le temps de prothrombine (TP), le temps de thromboplatine partielle activée (TCA), le temps de thrombine (TT), le fibrinogène (FIB), le temps de coagulation (CT) et le rapport international normalisé (INR), etc. Plusieurs d'entre eux peuvent être sélectionnés pour constituer un package, appelé éléments de coagulation X. Étant donné que les différents hôpitaux utilisent des méthodes de test différentes, leurs plages de référence sont également différentes.

➤ Temps de prothrombine TP

La PT fait référence à l’ajout de facteur tissulaire (TF ou thromboplastine tissulaire) et de Ca2+ au plasma pour activer le système de coagulation exogène et observer le temps de coagulation du plasma. Le PT est l’un des tests de dépistage les plus couramment utilisés dans la pratique clinique et est utilisé pour évaluer la fonction de la voie de coagulation extrinsèque. La valeur de référence normale est de 10 à 14 secondes.

➤ TCA - temps de thromboplastine partielle activée

L'APTT est un test dans lequel l'activateur du facteur XII, du Ca2+ et des phospholipides sont ajoutés au plasma pour initier la voie de coagulation intrinsèque du plasma et observer le temps de coagulation du plasma. L'APTT est également l'un des tests de dépistage les plus couramment utilisés dans la pratique clinique et est utilisé pour évaluer la fonction de la voie intrinsèque de coagulation. La valeur de référence normale est de 32 à 43 secondes.

➤ INR - Rapport international normalisé

L'INR est le rapport entre le TP du patient testé et le TP du contrôle normal élevé à la puissance ISI (ISI est l'indice international de sensibilité, qui est étalonné par le fabricant lorsque le réactif quitte l'usine). Le même plasma testé dans différents laboratoires utilisant différents réactifs ISI produira des valeurs PT très différentes, mais les valeurs INR mesurées sont les mêmes, ce qui rend les résultats comparables. La valeur de référence normale est de 0,9 à 1,1.

➤ TT - temps de thrombine

Le TT est un test qui ajoute de la thrombine standard au plasma pour détecter la troisième étape du processus de coagulation, reflétant le niveau de fibrinogène dans le plasma et la quantité de substances de type héparine dans le plasma. La valeur de référence normale est de 16 à 18 secondes.

➤ FIB-fibrinogène

La FIB est obtenue en ajoutant une certaine quantité de thrombine au plasma testé pour convertir le fibrinogène du plasma en fibrine, puis en calculant la teneur en fibrinogène selon le principe turbidimétrique. La valeur de référence normale est de 2 à 4 g/L.

➤ Produits de dégradation de la fibrine plasmatique FDP

FDP est un terme général désignant les produits de dégradation produits par la dégradation de la fibrine ou du fibrinogène sous l'action de la plasmine produite lors de l'hyperfibrinolyse. La valeur normale de référence est de 1 à 5 mg/L.

➤ CT-temps de coagulation

La TDM fait référence au temps nécessaire au sang pour quitter les vaisseaux sanguins et coaguler à l'extérieur du corps. Elle est principalement utilisée pour déterminer si divers facteurs de coagulation de la voie intrinsèque de coagulation sont déficients, si leurs fonctions sont normales ou s'il y a une augmentation des anticoagulants.

Point clé : Quel indicateur faut-il prendre en compte dans différentes situations cliniques ?

Bien que tous les indicateurs puissent refléter la fonction de coagulation du patient, l'accent est différent dans différentes situations et les cibles de contrôle des indicateurs requises sont également différentes.

Traitement thrombolytique de l'infarctus aigu du myocarde

L'urgence la plus fréquente en cardiologie est l'infarctus aigu du myocarde. S'agissant d'une maladie thrombotique, un test d'anticoagulation est indispensable. Lorsqu'un patient atteint d'infarctus aigu du myocarde est admis aux urgences, le premier échantillon de sang doit être testé pour la fonction de coagulation (avant l'héparine ou le traitement thrombolytique), et au moins l'APTT doit être vérifié comme indicateur de contrôle de base.

Actuellement, les activateurs spécifiques du plasminogène constituent le premier choix pour le traitement thrombolytique intraveineux de l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), et les directives exigent un traitement immédiat à l’héparine après le diagnostic. Injection intraveineuse d'héparine non fractionnée 5000 U (60-80 U/kg), suivie d'une perfusion intraveineuse de 12 U/(kg·h). Pendant et après la thrombolyse, le TCA ou l'ACT doivent être surveillés à 1,5-2,0 fois la valeur de contrôle (le TCA est de 50-70 secondes), généralement pendant 48 heures. Après 48 heures, la dose peut être progressivement réduite en fonction de la situation et remplacée par une injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire. L'injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire ne nécessite pas de surveillance systématique du TCA. Si nécessaire et si les conditions le permettent, l'activité anti-facteur X activé peut être surveillée à des fins d'évaluation.

Surveillance des anticoagulants oraux

Il existe de nombreuses maladies dans le service de cardiologie qui nécessitent l'utilisation d'anticoagulants oraux, telles que la fibrillation auriculaire non valvulaire, l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde, la thrombophilie héréditaire symptomatique, le syndrome des antiphospholipides, la cardiopathie rhumatismale, la cardiopathie congénitale et la fibrillation auriculaire causée par la thyrotoxicose, la cardioversion, la thrombose murale et la réparation des valves cardiaques.

Warfarine

La warfarine est un médicament anticoagulant classique. Bien que de nouveaux médicaments anticoagulants continuent d’apparaître, la warfarine, en tant que médicament classique, est bon marché et encore largement utilisée dans la pratique clinique. La pratique clinique la plus courante est le traitement anticoagulant préventif chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Les directives exigent que l'INR soit contrôlé entre 2,0 et 3,0.

Étant donné que la warfarine interagit avec de nombreux médicaments et aliments et que les différences entre les médicaments sont également importantes, une surveillance étroite est nécessaire au stade initial du traitement. Même si les indicateurs sont satisfaisants après ajustement de la posologie, une surveillance régulière est nécessaire. En pratique clinique, la dose initiale de warfarine est généralement de 3 mg. L'INR doit être vérifié tous les 1 à 3 jours, généralement au moins 3 fois au cours de la première semaine de traitement. Si les indicateurs sont bien contrôlés après une semaine, passez à une fois par semaine jusqu'à la quatrième semaine. Une fois que l’INR atteint la valeur cible et se stabilise (deux fois consécutives dans la plage cible du traitement), vérifiez l’INR toutes les 4 semaines.

Si l'INR est trop élevé ou trop bas, la cause de la variation de l'INR doit être soigneusement étudiée et la dose de warfarine doit être ajustée si nécessaire. L'ajustement de la dose doit être basé sur la valeur de l'INR et la quantité d'augmentation ou de diminution à chaque fois doit être de 0,5 à 1 mg/jour. Si l'INR a été très stable dans le passé et augmente occasionnellement, tant que l'INR ne dépasse pas 3,5-4,0, vous pouvez temporairement ne pas ajuster le dosage et vérifier à nouveau l'INR dans 3 à 7 jours.

En plus d'être utilisé pour traiter la fibrillation auriculaire, l'INR doit également être contrôlé à 2,0-3,0 lors du traitement de la thrombose veineuse, de l'embolie pulmonaire et de la valvulopathie. Lorsqu'il est utilisé pour prévenir la thrombose veineuse profonde, l'INR est de 1,5-2,5. Il doit également être contrôlé dans cette plage avant une intervention chirurgicale autre que celle de la hanche. Dans le traitement de l’embolie artérielle, du remplacement mécanique de la valve cardiaque et de l’embolie systémique récurrente, l’INR peut être contrôlé à 3,0~4,0.

Nouveaux médicaments anticoagulants

La surveillance systématique de la fonction de coagulation n'est pas actuellement recommandée pour les nouveaux anticoagulants. Cependant, dans certains cas, il est nécessaire d'évaluer l'effet anticoagulant des anticoagulants, ce qui peut fournir des indications précoces d'un risque élevé de saignement.

➤ Dabigatran

L'APTT est sensible aux variations de la concentration sanguine de dabigatran et dépend de la dose. Il peut être utilisé pour évaluer l'effet anticoagulant qualitatif du dabigatran. Un TCA normal indique une absence d'effet anticoagulant pharmacologique, et une prolongation d'environ 1,5 fois est considérée comme ayant atteint le niveau d'anticoagulation attendu. Le TT est très sensible au dabigatran dans le sang, mais en raison de sa grande sensibilité, la corrélation entre les niveaux de TT et de dabigatran dans le plasma est faible. Si la valeur résiduelle du TCA dépasse le double de la valeur de contrôle basale, cela indique un risque élevé de saignement.

➤ Rivaroxaban

Le TP est sensible aux variations des concentrations sanguines de rivaroxaban, mais les différentes méthodes de surveillance présentent de grandes différences de sensibilité. Il est recommandé d'utiliser la méthode NeoplastinPlus pour mesurer le TP afin d'évaluer l'effet anticoagulant du rivaroxaban. Le réactif de test utilisé dans cette méthode a un indice de sensibilité international (ISI) relativement élevé, a une bonne corrélation avec la concentration plasmatique du rivaroxaban et est dose-dépendant. Prendre le rivaroxaban par voie orale pendant 4 heures et surveiller. Si la valeur est prolongée de plus de 2 fois la valeur de base, un risque élevé de saignement doit être observé.

Certaines publications recommandent l’utilisation d’une surveillance de l’APTT pour la bivalirudine et l’argatroban, avec une plage de contrôle de 1,5 à 2,5.

Quels patients nécessitent une attention particulière en matière de surveillance de la coagulation ?

Bien que certaines publications aient donné des recommandations et des avis sur la surveillance de la fonction de coagulation, et qu'il existe également des recommandations selon lesquelles une surveillance de routine n'est pas nécessaire, la sécurité reste la priorité dans la pratique clinique. Lors du traitement des patients gravement malades et de la détection d'un traitement anticoagulant, il est nécessaire de se concentrer sur les patients suivants et de revérifier la fonction de coagulation à temps si nécessaire :

➤ Enfants, patients âgés ou femmes enceintes

➤ Patients en sous-poids ou en surpoids

Patients souffrant de malnutrition gastro-intestinale

Patients présentant un dysfonctionnement organique

Patients présentant un risque d'hémorragie potentiellement mortelle

Patients recevant une anesthésie par bloc péridural ou nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence

➤ Patients victimes d'un accident vasculaire cérébral aigu pouvant nécessiter un traitement thrombolytique

Patients prenant d’autres médicaments pouvant affecter le métabolisme des anticoagulants

Patients dont le traitement anticoagulant a échoué