Journée nationale des soins du foie | Wang Rongqi : Comment normaliser le calendrier et le mode d'intervention sur le foie artificiel

Wang Rongqi, Département d'hépatologie, médecine traditionnelle chinoise et occidentale intégrée, Troisième hôpital de l'Université médicale du Hebei

Le système de soutien hépatique artificiel (ALSS), appelé foie artificiel, est un système de soutien extracorporel qui remplace temporairement une partie des fonctions du foie. Son mécanisme de traitement repose sur la puissante capacité régénératrice des cellules hépatiques. Il utilise des dispositifs mécaniques, physiques, chimiques et biologiques extracorporels pour éliminer diverses substances nocives, compléter les substances essentielles, améliorer l'environnement interne, créer les conditions de régénération des cellules hépatiques et de récupération de la fonction hépatique, ou servir de pont avant la transplantation hépatique. Les foies artificiels sont divisés en trois types : non biologiques, biologiques et hybrides. Actuellement, le foie non bioartificiel est largement utilisé dans la pratique clinique et s’est avéré être une méthode efficace de soutien hépatique extracorporel. Cet article utilise le terme foie artificiel pour désigner le foie non bioartificiel et présente son calendrier d’intervention et son mode de sélection afin de fournir une référence pour la pratique clinique.

Comment choisir le moment de l'intervention hépatique artificielle

L'insuffisance hépatique fait référence à une nécrose massive ou sous-massive ou à des dommages graves des cellules hépatiques causés par divers facteurs tels que les virus, les médicaments, l'alcoolisme, etc., qui entraînent des troubles graves ou une décompensation des fonctions de synthèse, de détoxification, de métabolisme et de biotransformation, et un groupe de syndromes cliniques avec jaunisse, dysfonctionnement de la coagulation, syndrome hépatorénal, encéphalopathie hépatique, ascite, etc. comme principales manifestations. La situation est grave et le taux de mortalité est élevé. Les options de traitement actuelles comprennent le traitement étiologique, le traitement médical complet, le traitement individualisé du foie artificiel, la transplantation hépatique et la transplantation de cellules souches. Cependant, en raison du faible effet du traitement médicamenteux et de la pénurie de donneurs dans la transplantation hépatique, le foie artificiel est devenu un élément de plus en plus important du traitement de l'insuffisance hépatique.

La théorie du « triple coup » est la principale pathogénèse actuellement reconnue de l’insuffisance hépatique, à savoir : dans la phase précoce d’insuffisance hépatique, le corps est principalement touché par des dommages immunitaires ainsi que par des dommages ischémiques et hypoxiques ; dans la phase intermédiaire et tardive de l’insuffisance hépatique, l’endotoxémie commence à faire des ravages dans l’organisme ; dans la phase de plateau intermédiaire et tardive de l'insuffisance hépatique et dans la phase de récupération précoce, le corps est dans un état immunosuppresseur et est principalement sous la pression de l'endotoxémie. L’apparition et le développement de l’insuffisance hépatique sont un processus d’évolution continue et la durée de chaque stade clinique varie. Si l’intervention est opportune et efficace, la maladie peut entrer dans une période de plateau relativement stable ou même inverser la progression de la maladie. Les « Lignes directrices 2016 pour le traitement de l’insuffisance hépatique par foie non bioartificiel » et les « Lignes directrices 2018 pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance hépatique » soulignent toutes deux qu’un diagnostic et un traitement précoces sont la clé pour améliorer le taux de sauvetage de l’insuffisance hépatique. Une fois l’insuffisance hépatique diagnostiquée, l’état doit être évalué immédiatement et un traitement hépatique artificiel doit être effectué le plus tôt possible sur la base d’un traitement médical complet. Par exemple : au stade ascendant de l’insuffisance hépatique, lorsqu’il existe une tendance à l’insuffisance hépatique, le traitement du foie artificiel peut obtenir le meilleur effet thérapeutique ; au cours de la 1ère à la 2ème semaine du stade plateau de l'insuffisance hépatique, un traitement par foie artificiel doit être débuté s'il n'y a pas d'infection ; au stade de récupération de l'insuffisance hépatique, si l'ictère ne disparaît pas idéalement, un traitement hépatique artificiel doit être effectué dès que possible après avoir exclu l'infection et l'ictère obstructif, ce qui peut éviter que l'évolution de la maladie ne dépasse 3 mois ; lorsque le corps présente des complications graves telles qu'une encéphalopathie hépatique et un syndrome hépatorénal, un traitement par foie artificiel doit également être commencé dès que possible pour éviter des changements irréversibles ; lorsqu'il y a cirrhose, réactivation du virus de l'hépatite B, rebond après sevrage d'un médicament antiviral, etc., c'est aussi le moment d'intervenir dans un traitement hépatique artificiel le plus rapidement possible.

Comment choisir le mode d'application du foie artificiel

Les modes de foie artificiel peuvent être divisés en mode simple et mode complexe. Le mode simple comprend l'échange plasmatique (EP), la perfusion sanguine, l'hémodialyse, la filtration sanguine, etc. Le mode complexe comprend le système de recirculation d'absorbant moléculaire (MARS), le système d'adsorption moléculaire à double plasma (DPMAS), l'échange de plasma à double filtration, la diafiltration du plasma (PDF), le système d'adsorption de séparation du plasma des composants, etc. Des années d'expérience clinique ont montré qu'une application combinée multimodale individualisée basée sur l'état immunitaire et l'état du patient peut améliorer l'effet thérapeutique du foie artificiel et réduire les effets indésirables du traitement. De plus, avec l’émergence continue de nouveaux modèles de foie artificiel, son efficacité clinique a également été considérablement améliorée.

1. Dysfonctionnement de la coagulation : pour les patients souffrant de dysfonctionnement de la coagulation, le traitement de l'EP est plus ciblé et peut compléter efficacement les facteurs de coagulation, l'albumine et d'autres substances pour améliorer l'état de coagulation des patients souffrant d'insuffisance hépatique. Cependant, l'EP a une relation dose-effet sur l'élimination des toxines et peut provoquer un syndrome de déséquilibre, des risques d'infection et d'allergie. Une activité prothrombique (PTA) < 25 % est une indication absolue d'EP. Après traitement, l'ATP doit être > 40 % pour les patients présentant des complications hémorragiques et > 30 % pour les patients sans tendance hémorragique. Le volume de remplacement recommandé de la dose complète de PE est de 1 à 1,3 volume de plasma, et le volume de plasma circulant peut être estimé à l'aide de la formule suivante : volume de plasma = poids du patient (kg) × 70 × [(1,0 - hématocrite) × 0,91].

2. Hyperbilirubinémie : L’hyperbilirubinémie peut provoquer de multiples lésions systémiques telles qu’un dysfonctionnement du système nerveux central, une cirrhose biliaire secondaire, une insuffisance rénale et un dysfonctionnement immunitaire. Le traitement du foie artificiel en cas d'hyperbilirubinémie doit être réalisé autant que possible avant la cholestase. Si la bilirubine totale est > 300 μmol/L ou > 200 μmol/L pendant plus d’une semaine, une intervention hépatique artificielle doit être envisagée. La phase de plateau de l’insuffisance hépatique est le moment le plus efficace pour réduire la bilirubine. Au début de la phase de plateau, l’inflammation et l’œdème sont les principaux symptômes, et une EP ou une PDF sont recommandées. Au stade tardif de la phase de plateau, la cholestase et l'endotoxémie sont les principaux symptômes, et l'adsorption spécifique de bilirubine, DPMAS ou DPMAS+PE sont recommandées.

Le mode d'adsorption spécifique de la bilirubine peut adsorber spécifiquement les acides biliaires et la bilirubine, mais présente une faible adsorption sur l'ammoniac, les thiols, l'acide r-aminobutyrique, etc. Il est principalement utilisé pour la jaunisse dans l'hépatite sévère et l'hépatite cholestatique, et présente les avantages d'un faible risque d'infection et d'allergies et d'un faible coût. DPMAS est un nouveau modèle de foie artificiel composé d'une adsorption de bilirubine combinée à une adsorption de résine. Il peut éliminer complètement les toxines moléculaires moyennes et grandes et les toxines liées aux protéines sans modifier la pression osmotique. Il a un grand volume de traitement du plasma, mais il y a un certain degré de facteur de coagulation et de perte de protéines. Le PE complète principalement les facteurs de coagulation pour assurer la sécurité du traitement. DPMAS+PE combine parfaitement les deux méthodes de traitement, complétant les avantages de l'autre et améliorant considérablement l'efficacité clinique.

3. Encéphalopathie hépatique (EH) : L'EH est un syndrome neuropsychiatrique de gravité variable basé sur des troubles métaboliques et causé par un dysfonctionnement hépatique aigu ou chronique grave ou par diverses anomalies du shunt veineux porte-systémique. Lorsque l'insuffisance hépatique est compliquée par l'HE, en plus du traitement médical, certains modes de foie artificiel qui peuvent améliorer l'HE peuvent être utilisés pour l'HE : DPMAS, perfusion de plasma de résine et élimination isotonique des toxines liées à l'HE ; La thérapie de remplacement rénal continu (TRRC) peut non seulement éliminer les toxines liées à l'HE, mais également déshydrater et réduire l'œdème cérébral. Les patients souffrant d’insuffisance hépatique aiguë à risque d’œdème cérébral doivent utiliser la CRRT, qui est meilleure que l’hémodialyse/hémoperfusion et l’EP en termes de taux de conscience et de taux de survie finale. Si l’état d’HE est grave, la dose de traitement doit être augmentée en conséquence ; Le DPMAS + l'hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH), l'échange plasmatique combiné à l'hémofiltration, le MARS et d'autres modes composites peuvent être utilisés pour réduire la pression intracrânienne du patient. De plus, il convient de noter que l’hémodialyse n’est pas recommandée pour l’HE car elle peut entraîner un syndrome de déséquilibre osmotique, induisant ou aggravant un œdème cérébral ; L'EP à grande échelle seule n'est pas recommandée pour l'HE au-dessus du stade 2, car le citrate contenu dans le plasma frais congelé est alcalin et la pression osmotique colloïdale est généralement inférieure à la pression osmotique colloïdale plasmatique du patient, de sorte que l'EP peut aggraver l'HE. Il est conseillé aux patients présentant une HE évidente de choisir d’autres modes ou de choisir une EP combinée à d’autres modes.

4. Syndrome hépatorénal (SHR) : Le SHR est une complication grave qui survient chez les patients atteints de maladies hépatiques graves telles que la cirrhose avec ascite, l'insuffisance hépatique aiguë et l'hépatite alcoolique, avec comme principale manifestation une atteinte de la fonction rénale. En 2005, l’American Association for the Study of Liver Diseases a souligné que lorsque l’HRS nécessite une assistance par dialyse, il est recommandé d’utiliser une approche continue plutôt qu’intermittente. En 2010, l'Association européenne pour l'étude du foie a mentionné que MARS et le système Prometheus pourraient être bénéfiques pour le type Ⅰ HRS, mais l'efficacité n'a pas encore été clarifiée. L'Initiative de qualité des maladies aiguës de 2011 a déclaré que la CRRT peut être bénéfique dans le traitement du SHR avec insuffisance rénale aiguë et peut être utilisée pour le SHR de type I avec une composante réversible ou en attente d'une transplantation hépatique. Par conséquent, HRS peut choisir l'échange plasmatique combiné à l'hémofiltration, au PDF, au DPMAS+CVVH/hémodiafiltration (HDF) et à d'autres modes.

L'échange plasmatique combiné à l'hémofiltration est actuellement le modèle le plus utilisé et également le plus efficace. La thérapie d'hémofiltration continue est intercalée entre deux traitements d'échange plasmatique consécutifs, ce qui peut éliminer efficacement les toxines, inhiber le rebond de la bilirubine et maintenir la stabilité de l'eau et des électrolytes. Il est utilisé en cas d'insuffisance hépatique avec dysfonctionnement multiviscéral, HRS, HE, troubles électrolytiques, etc. L'inconvénient est qu'il nécessite suffisamment de plasma. Le PDF est une nouvelle technologie qui utilise un séparateur de plasma pour effectuer simultanément un échange plasmatique, une hémodialyse et une filtration. Une partie des composants du plasma perdus lors du processus de diafiltration est complétée par un fluide de post-dilution (plasma). L'EP+HDF continue nécessite généralement un traitement de 6 à 8 heures ou plus, mais nécessite moins de volume plasmatique que l'EP. La combinaison des traitements DPMAS+CVVH/HDF complète les forces de chacun, éliminant complètement les toxines et les facteurs pathogènes du sang du patient et régulant l'équilibre de l'eau et des électrolytes, obtenant ainsi un équilibre dans l'environnement interne.

-résumé-

À l’heure actuelle, la thérapie hépatique artificielle devient une partie de plus en plus importante du traitement des maladies hépatiques graves/insuffisances hépatiques. Fournir un modèle de traitement approprié au bon moment est une garantie importante pour améliorer l’efficacité. Les différents modes de traitement du foie artificiel présentent des avantages et des inconvénients différents, et leurs fonctions telles que la détoxification et le soutien métabolique ont des priorités différentes. Il est donc inévitable d’adopter une stratégie de traitement individualisée pour le traitement de l’insuffisance hépatique avec un foie non bioartificiel.