Les résultats de la coloscopie étaient normaux, alors comment se fait-il qu'il ait soudainement développé un cancer du côlon ?

Les données montrent que l’utilisation de la coloscopie pour dépister le cancer colorectal, détecter les lésions précoces et fournir un traitement peut réduire considérablement la mortalité par cancer et économiser les dépenses médicales. C’est pourquoi le dépistage par coloscopie est devenu aujourd’hui un élément important de l’examen physique des personnes d’âge moyen. Cependant, comme la technologie médicale existante n’est pas parfaite, certains cancers colorectaux échapperont à ce dépistage, ce qui entraînera des conséquences inacceptables.

Écrit par Li Changqing (docteur en médecine, médecin en exercice aux États-Unis)

Un collègue médecin a récemment été confronté à un cas de cancer colorectal. Le patient venait de subir une coloscopie en 2021, et celle-ci était tout à fait normale à ce moment-là. Récemment, en raison de symptômes, il a répété l'examen et a découvert que le côlon sigmoïde avait été bloqué par un cancer et que le coloscope ne pouvait pas passer.

Pour les patients qui espèrent détecter un cancer colorectal à un stade précoce grâce à la coloscopie, ce résultat est évidemment difficile à accepter. Mais en réalité, des situations similaires ne sont pas rares. La communauté universitaire a un terme spécial pour cette situation, appelé « cancer colorectal d’intervalle » (I-CRC). Parmi tous les cas de cancer colorectal, la proportion de cancer colorectal intermittent n’est pas élevée, environ entre 5 % et 8 %, mais comme le cancer colorectal est un cancer à forte incidence, le nombre total est important.

L'origine du concept de cancer colorectal intermittent

Pour comprendre le cancer colorectal intermittent, vous devez d’abord avoir une compréhension générale de la coloscopie. L’objectif principal de la coloscopie est de dépister le cancer colorectal. Il est prouvé que pour le cancer colorectal courant, la détection précoce des lésions et la mise en place d’un traitement peuvent améliorer le taux de survie global de la population, réduire la mortalité par cancer et réduire les dépenses médicales.

Tous les dépistages du cancer n’ont pas cet effet ; La grande efficacité du dépistage du cancer colorectal est liée à ses caractéristiques de croissance. La plupart des cancers colorectaux se développent à partir d’adénomes colorectaux, qui apparaissent sous forme de polypes sous endoscopie et peuvent être retirés de manière presque non invasive par endoscopie, les empêchant ainsi de se développer en cancer colorectal. Par conséquent, l’objectif principal du dépistage par coloscopie est de détecter les polypes adénomateux résécables par voie endoscopique et de les retirer.

L’intervalle fait référence au temps entre deux dépistages du cancer colorectal, généralement des coloscopies. En raison de l’incidence élevée du cancer colorectal et des avantages du dépistage par coloscopie, de nombreux pays recommandent le dépistage par coloscopie après un certain âge. Aux États-Unis, l’âge requis est actuellement de plus de 45 ans et des ajustements individuels sont nécessaires en cas d’antécédents familiaux ou d’autres conditions. La prochaine coloscopie sera programmée en fonction des résultats de la première coloscopie.

Si le premier examen est tout à fait normal, il est généralement recommandé de le contrôler à nouveau après 10 ans ; s'il y a 1 à 2 polypes adénomateux d'un diamètre inférieur à 1 cm, il est recommandé d'avoir un intervalle de dépistage de 7 à 10 ans ; s'il y a 3 à 4 adénomes d'un diamètre inférieur à 1 cm, il est recommandé d'avoir un intervalle de dépistage de 3 à 5 ans ; s'il y a 5 à 10 adénomes, ou un seul adénome d'un diamètre supérieur à 1 cm et présentant des caractéristiques d'adénome villeux ou d'hyperplasie atypique, il est recommandé d'avoir un intervalle de dépistage de 3 ans ; s'il y a plus de 10 adénomes, il est recommandé d'avoir un intervalle de dépistage d'un an.

Les intervalles de dépistage sont basés sur les observations des schémas de croissance de l’adénome. Un adénome peut se développer à partir d’une seule cellule, se transformant d’abord en un polype adénomateux visible à la coloscopie, puis se développant progressivement en cancer. Ce processus est bien sûr impossible à observer directement, mais il peut être estimé approximativement en analysant les résultats des examens de coloscopie d’un grand nombre de personnes.

Le but du dépistage est de détecter les lésions avant que le patient ne développe des symptômes. Si des symptômes apparaissent et qu’une coloscopie est réalisée, il s’agit d’un diagnostic et non plus d’un dépistage. Par conséquent, la détermination du « temps de résidence » d’une lésion avant qu’elle ne provoque des symptômes cliniques devient la base des intervalles de dépistage. L'étude la plus citée sur cette question vient d'Allemagne, où les chercheurs ont analysé les résultats de 1,88 million de coloscopies à travers l'Allemagne et ont estimé que le temps de résidence préclinique du cancer du côlon se situe entre 4,5 et 5,8 ans. En prenant la valeur moyenne à 5 ans, la définition du cancer colorectal intermittent est un cancer colorectal découvert dans les 60 mois (cinq ans complets) après la première coloscopie normale.

Cependant, certaines personnes ont suggéré de raccourcir cette période à 36 mois (trois années complètes), en se basant sur les données d’une autre étude de l’Université nationale de Taiwan, qui a conclu que le temps nécessaire pour que le cancer colorectal passe de l’état asymptomatique au développement de symptômes est de 2,8 ans.

La norme pour ce « temps de séjour » n’a pas encore été unifiée, mais si un cancer colorectal est découvert dans les trois ans après que les premiers résultats de la coloscopie ont montré des résultats normaux, il ne devrait y avoir aucune controverse quant au diagnostic de cancer colorectal intermittent.

Si des anomalies sont constatées lors de la première coloscopie, comme la découverte de polypes de nombre et de taille variables comme mentionné ci-dessus, et que le cancer colorectal est découvert avant la prochaine coloscopie programmée par le médecin, il est également considéré comme un cancer colorectal intermittent. Bien entendu, la « période d’intervalle » dans ce cas ne peut pas être basée sur la norme de cinq ou trois ans, mais doit être basée sur l’intervalle de révision donné par le médecin.

Quatre causes principales du cancer intermittent du côlon

Le cancer colorectal intermittent peut être difficile à accepter, tant pour les patients que pour les médecins. Si le cancer colorectal est diagnostiqué en raison des symptômes, il s’agit d’une mauvaise chose attendue ; si le cancer colorectal est détecté grâce au dépistage, c’est une bonne chose inattendue ; et le cancer colorectal intermittent est une mauvaise chose inattendue.

Actuellement, la communauté médicale estime qu’il existe quatre raisons au cancer colorectal intermittent, la première étant un mauvais diagnostic. En théorie, un coloscope peut observer tous les recoins du gros intestin, mais en raison de différences individuelles, certains angles morts peuvent être négligés. La forme du côlon ressemble à des sacs connectés en série. Il y a un pli là où les deux sacs se rencontrent. Si une lésion est située du côté de la ride qui n’est pas éclairé, elle peut être manquée. Le gros intestin possède également plusieurs coudes fixes dans la cavité abdominale. Certaines courbures temporaires seront produites lors de la coloscopie. Certains patients présenteront également des spasmes à des degrés divers, ce qui peut entraîner la non-détection de certaines lésions.

La deuxième raison est une coloscopie inadéquate. L'aspect technique le plus difficile de la coloscopie, et également l'indicateur le plus important de la compétence de l'opérateur, est la proportion et la vitesse à laquelle le coloscope atteint le caecum. Si une coloscopie n’atteint pas le cæcum, elle est considérée comme incomplète. Cela est dû à des facteurs liés au patient et à l’opérateur. Mais même l’opérateur le plus qualifié ne peut pas garantir que la procédure puisse être réalisée pour chaque patient. Cela est dû au fait qu’il existe de nombreuses variables dans la manière dont une coloscopie est réalisée. Par exemple, une coloscopie nécessite l’utilisation de laxatifs pour nettoyer les excréments dans les intestins. Si les intestins ne sont pas suffisamment nettoyés, certaines lésions peuvent être cachées dans les selles présentes dans les intestins.

La troisième raison est que la lésion n’a pas été complètement retirée. Cette situation se produit lorsqu'un adénome a été découvert lors de la dernière coloscopie et qu'une résection endoscopique a été réalisée, mais que la lésion n'a pas été complètement retirée, ce qui a entraîné un cancer au site de la dernière chirurgie endoscopique ; ou la lésion cancéreuse a envahi les tissus plus profonds et ne peut plus être retirée par endoscopie. Ce dernier cas est relativement rare car la chirurgie endoscopique est suivie d'examens pathologiques de routine et des conséquences malignes ne peuvent survenir que si l'endoscopiste et le pathologiste commettent des erreurs en même temps.

La quatrième raison est un véritable nouveau cancer. Contrairement aux catégories précédentes, celle-ci est définie comme un cancer découvert plus de 36 mois après l'examen précédent.

Le dilemme du « facteur humain »

Selon une enquête menée aux Pays-Bas, parmi 147 cas de cancer colorectal intermittent, les proportions de diagnostic manqué, d’examen inadéquat, de résection incomplète et de nouveau cancer étaient respectivement de 57,8 %, 19,8 %, 8,8 % et 13,6 %. Les trois premiers sont liés aux opérations, ce qui signifie que près de 90 % des cancers colorectaux intermittents sont liés à des facteurs humains.

Bien qu'il existe certains rapports indiquant que les lésions intermittentes du cancer du côlon peuvent être différentes des autres cancers du côlon, notamment en étant plus fréquentes dans le côlon droit et en présentant des caractéristiques biologiques différentes de la tumeur, ces facteurs eux-mêmes affecteront la difficulté de l'opération. Par exemple, le côlon droit est plus difficile à observer et nécessite des exigences opérationnelles plus élevées. Plus important encore, ce sont des facteurs qui ne peuvent pas être modifiés. On ne peut pas demander aux patients de développer autant d’adénomes que possible dans le côlon gauche. Le facteur humain peut toutefois être amélioré.

Alors, où se situe le facteur humain le plus critique ? Cela dépend peut-être encore de l'opérateur. Des études menées aux États-Unis et au Canada ont montré que le risque de cancer du côlon intermittent augmente si la première coloscopie est réalisée par un non-gastroentérologue. Au Canada en particulier, de nombreuses coloscopies sont réalisées par des chirurgiens. La plupart des coloscopies aux États-Unis sont réalisées par des gastro-entérologues, mais de nombreux opérateurs ne sont pas gastro-entérologues, notamment des chirurgiens, des internistes, des médecins généralistes et même des infirmières praticiennes (IP) et des assistants médicaux (AM) peuvent effectuer des coloscopies.

Des études ont suggéré que si une coloscopie est réalisée par un gastro-entérologue, le risque de mourir d'un cancer colorectal est réduit de 65 %, tandis que les mêmes indicateurs sont respectivement de 57 % et 45 % pour les médecins généralistes et les chirurgiens. Le risque de cancer colorectal intermittent peut contribuer à cette disparité. Quant à la raison d’un tel écart, il peut être lié au processus de formation et à la formation continue des médecins dans différentes spécialités. Les gastroentérologues reçoivent une formation en coloscopie plus longue et plus systématique et sont plus préoccupés par les avancées liées à la coloscopie après avoir rejoint le marché du travail.

Faut-il alors restreindre ou interdire la pratique de la coloscopie par les non-gastroentérologues ? Une simple réflexion linéaire conduirait à cette décision, mais elle ignore le fait important que les coloscopies réalisées par des non-gastroentérologues bénéficient toujours aux patients dans leur ensemble. Comme mentionné ci-dessus, bien que la réduction du risque de décès par cancer du côlon lorsque l’examen était effectué par un non-gastroentérologue était plus faible que celle effectuée par un gastroentérologue, il s’agissait tout de même d’une réduction significative.

Un autre problème est que même dans les pays développés, les médecins qualifiés pour réaliser des coloscopies restent une ressource rare. De nombreux endroits ne peuvent pas embaucher de gastro-entérologues, les coloscopies réalisées par des non-gastro-entérologues sont donc un complément nécessaire. Dans le système de santé des anciens combattants américains (VA), les infirmières praticiennes et les assistants médicaux sont toujours l’un des principaux personnels effectuant des coloscopies. Certaines études ont même démontré que la qualité des examens de coloscopie effectués par ces deux professionnels est meilleure que celle du personnel ayant une formation professionnelle en gastroentérologie. Plusieurs chercheurs du système VA ont également tenté de promouvoir leur expérience à travers les États-Unis, mais se heurtent toujours à la résistance de la communauté professionnelle de la digestion.

Quoi qu'il en soit, même si le cancer colorectal reste la tumeur maligne la plus fréquente dans les pays développés, les taux d'incidence et de mortalité ont diminué depuis de nombreuses années, grâce au dépistage par coloscopie, y compris ces compléments nécessaires auprès de non-gastroentérologues.

Que dois-je faire si je découvre un cancer colorectal intermittent ?

Bien que l'apparition d'un cancer colorectal intermittent rende les patients tristes et les médecins embarrassés, les recherches actuelles ont montré que le cancer colorectal intermittent n'est généralement pas à un stade élevé dans la classification du cancer, la plupart d'entre eux sont à un stade traitable et la période de survie n'est pas significativement différente de celle du cancer colorectal général.

Le traitement du cancer colorectal intermittent n’est pas différent de celui des autres cancers colorectaux et nécessite des efforts de collaboration entre les chirurgiens, les médecins de médecine interne et les oncologues. En tant que patients et leurs familles, nous ne devons pas perdre confiance dans les soins médicaux réguliers en raison d’un éventuel diagnostic erroné, laisser les tumeurs se développer ou demander l’aide de charlatans. Un tel comportement irrationnel entraînera des conséquences plus graves.

Le cancer colorectal intermittent est un exemple des imperfections de la science et de la technologie médicales, et reflète peut-être aussi les lacunes actuelles en matière de santé publique et de développement économique. Mais comme tout défaut, le reconnaître et l’admettre est la première étape pour l’améliorer.

Références

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Cet article est soutenu par le projet de vulgarisation scientifique « Chine Ciel étoilé ».

Produit par : Association chinoise pour la science et la technologie, Département de vulgarisation scientifique

Producteur : China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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