Parmi les 4 modèles de thérapie de remplacement rénal pour les lésions rénales aiguës, lequel est la « solution optimale » ?

En général, une lésion rénale aiguë sévère (LRA) nécessite un traitement de remplacement rénal (TRR). L'hémodialyse intermittente, la dialyse péritonéale, la thérapie de remplacement rénal continu (TRRC) et la thérapie de remplacement rénal intermittente prolongée sont les quatre modes courants de TRRC. Cependant, dans la pratique clinique, les médecins s’inquiètent souvent du mode RRT à utiliser pour traiter les patients atteints d’AKI. Aujourd'hui, « Yi Lu Shen Kang » vous expliquera en détail les avantages et les inconvénients de ces quatre modes de traitement RRT et vous apprendra à faire des jugements et des choix rapides.

Caractéristiques de 4 modèles de thérapie de remplacement rénal

Lors du choix de la RRT pour l'AKI, l'objectif principal du traitement, le trouble métabolique du patient, le degré de surcharge volumique et la stabilité de l'hémodynamique doivent être pris en compte en premier lieu, puis un jugement et une sélection complets doivent être effectués en fonction des caractéristiques techniques du traitement RRT.

1. Hémodialyse intermittente

L'hémodialyse intermittente est une méthode d'hémodialyse traditionnelle et est actuellement la méthode de dialyse la plus couramment utilisée pour le traitement de l'AKI. La durée de la dialyse est de 3 à 5 heures à chaque fois, le débit sanguin est de 200 à 300 ml/min, le débit de dialysat est de 300 à 500 ml/min, et l'héparine, l'héparine de bas poids moléculaire ou aucun anticoagulant peuvent être utilisés pour le traitement.

Avantages : (1) Il peut corriger rapidement l'eau, les électrolytes, le déséquilibre acido-basique et les troubles métaboliques des substances hydrosolubles de faible poids moléculaire ; (2) Le temps de traitement est court et a peu d’impact sur les autres traitements et examens du patient ; (3) Si nécessaire, il n’est pas nécessaire d’utiliser des anticoagulants pour réduire le risque de saignement ; (4) Le coût du traitement est relativement faible.

Inconvénients : (1) Une hypotension peut survenir lorsque le liquide est éliminé rapidement ; (2) Il existe un risque de déséquilibre de la dialyse et d’œdème cérébral ; (3) Les exigences techniques sont nombreuses et complexes ; (4) Des équipements de traitement de l'eau par osmose inverse et des machines de dialyse sont nécessaires, qui ne peuvent pas être mis en œuvre dans des endroits et des environnements aux ressources limitées ou aux conditions médicales médiocres.

2. Dialyse péritonéale

Ces dernières années, avec l'amélioration et l'optimisation continues de la technologie de dialyse péritonéale, de plus en plus d'études cliniques ont montré que l'utilisation de la dialyse péritonéale pour traiter l'AKI peut donner des résultats satisfaisants à la fois en USI et en service [1].

Avantages : (1) Fonctionnement simple, aucun équipement requis et peut être mis en œuvre dans les hôpitaux primaires ; (2) Il n’y a pratiquement aucune demande en eau et en électricité, et il peut être utilisé même dans des environnements extrêmes et particuliers ; (3) Pas besoin de circulation extracorporelle et l’hémodynamique n’est pas affectée ; (4) Aucune anticoagulation systémique n’est nécessaire et le risque de saignement n’est pas augmenté ; (5) C'est le mode de traitement le plus économique.

Inconvénients : (1) Exigences élevées en matière de technologie de placement de cathéter de dialyse péritonéale ; (2) Début d’effet lent, taux de clairance des petites molécules relativement faible et taux de clairance des fluides lent ; (3) Peut affecter le mouvement diaphragmatique et causer des problèmes respiratoires ; (4) Une perte de protéines peut se produire ; (5) Il existe un risque de péritonite ; (6) Nécessite une cavité abdominale intacte et ne convient pas aux patients subissant une chirurgie abdominale.

3.CRRT

La CRRT fait référence à un modèle de traitement qui utilise 24 heures ou presque 24 heures de thérapie de purification sanguine extracorporelle continue pour remplacer la fonction rénale endommagée.

Avantages : (1) Hémodynamique relativement stable ; (2) Équilibre des fluides facile à contrôler ; (3) Élimination lente et continue des toxines ; (4) Peut être combiné avec d’autres thérapies de soutien d’organes en même temps ; (5) Aucun équipement de traitement de l’eau n’est requis.

Inconvénients : (1) Nécessite une anticoagulation continue, ce qui entraîne un risque relativement élevé de saignement ; (2) Les activités des patients sont restreintes, ce qui affecte d’autres examens et traitements ; (3) Cher.

4. Thérapie de remplacement rénal intermittente prolongée

Avantages : (1) Clairance lente des solutés et des fluides, similaire au degré de stabilité hémodynamique de la CRRT ; (2) Peut réduire l’utilisation d’anticoagulants ; (3) Le temps de traitement du patient est raccourci, ce qui est propice à d’autres traitements et examens connexes.

Inconvénients : (1) L’élimination des toxines est lente ; (2) La technique de traitement est relativement complexe et nécessite l’intervention d’infirmières en dialyse ainsi qu’une surveillance étroite des électrolytes ; (3) La dose d’antibiotique doit être ajustée, ce qui est particulièrement difficile dans le traitement des patients atteints d’infections bactériennes multirésistantes [2].

En cas d'AKI, 4 modes peuvent être sélectionnés

Actuellement, il existe encore de nombreuses controverses cliniques quant au modèle RRT le plus adapté au traitement de l’AKI. Cependant, l’analyse des résultats en matière de mortalité des patients n’a montré aucune différence significative dans les avantages et les inconvénients de ces quatre modes de RRT. Par exemple, si l’hémodialyse intermittente est utilisée comme traitement initial pour les patients atteints d’AKI en unité de soins intensifs, la récupération rénale peut être retardée [3] ; comparé à l’hémodialyse intermittente, la CRRT comme traitement initial n’apporte aucun bénéfice en termes de survie du patient ou de récupération rénale, et peut même être associée à des résultats indésirables chez les patients atteints d’une maladie moins grave [4] ; la dialyse péritonéale est associée au temps de support rénal et au séjour en USI les plus courts ; la thérapie de remplacement rénal intermittente prolongée est associée à la durée d’hospitalisation la plus courte et aux jours de ventilation mécanique les plus courts ; il n'y a pas de différence entre la CRRT et l'hémodialyse intermittente en termes d'hypotension ou d'autres complications du traitement, mais le risque d'hypotension et de saignement est augmenté avec le modèle de traitement extracorporel par rapport à la dialyse péritonéale.

Les séries de preuves médicales ci-dessus ont montré que les effets de ces quatre modes de RRT sur les résultats des patients sont très faibles. Par conséquent, dans la pratique clinique, quel que soit le mode choisi, il est raisonnable pour les patients gravement malades [5].

Bien que ces quatre modèles soient des choix raisonnables dans la pratique clinique, un principe important ne peut être ignoré, à savoir le « principe de la médecine personnalisée ».

Objectif de sélection : Suivre les principes de la médecine personnalisée

Lors du choix du mode RRT pour les patients atteints d’AKI, le principe de la médecine personnalisée doit être suivi. Cela est principalement dû au fait que la demande de RRT chez les patients atteints d’AKI est dynamique. Idéalement, il serait préférable de disposer d’une variété d’équipements optionnels avec différentes caractéristiques de performance. Grâce à une surveillance précise, l'état du patient peut être pleinement pris en compte tout au long du processus de préparation, de prescription, d'initiation, de mise en œuvre, d'ajustement du régime et d'arrêt du traitement des patients atteints d'AKI, et un traitement personnalisé peut être effectué. De cette façon, l’effet du traitement et le pronostic du patient seront meilleurs.

Dans les zones à développement économique inégal, les recommandations suivantes sont faites pour la sélection de la RRT pour les patients atteints d'AKI : (1) L'application de la technologie PD chez les patients atteints d'AKI doit être activement promue ; (2) Dans les unités de soins intensifs rénaux et les hôpitaux qui ne sont pas en mesure de mettre en œuvre la CRRT, un équipement simple de traitement de l’eau doit être envisagé lors de la construction des unités de soins intensifs afin de faciliter la mise en œuvre d’une thérapie de remplacement rénal intermittente prolongée et d’une hémodialyse intermittente ; (3) Dans les zones économiquement développées et dans les grands hôpitaux polyvalents et universitaires , une RRT appropriée doit être mise en œuvre conformément aux lignes directrices .

résumé

En fait, chaque technologie RRT pour traiter l’AKI a ses propres avantages et inconvénients. L'hémodialyse intermittente est la plus efficace pour éliminer les fluides et les solutés et constitue donc la meilleure technologie pour traiter l'hyperkaliémie, les états hypermétaboliques et éliminer les substances toxiques hydrosolubles. La CRRT est particulièrement adaptée aux patients présentant une instabilité hémodynamique et des besoins élevés en matière d’équilibre hydrique. La thérapie de remplacement rénal intermittente prolongée combine les avantages de l'hémodialyse intermittente et de la CRRT et constitue une technologie adaptée aux patients hémodynamiquement instables qui nécessitent des examens de jour et une thérapie physique. La dialyse péritonéale est la technologie de traitement la plus simple, la plus sûre et la moins chère parmi les quatre, et ses avantages sont plus importants dans les environnements extrêmes. Par conséquent, les patients atteints d'AKI doivent adopter le plan de traitement le plus idéal adapté aux objectifs de traitement spécifiques de chaque patient dans différents états pathologiques et environnements correspondants, et effectuer des ajustements adaptatifs en fonction des changements dynamiques de la maladie pour répondre aux besoins des patients atteints d'AKI à tout moment et obtenir de meilleurs effets de traitement.