Comment identifier et intervenir en cas de myocardite causée par une nouvelle infection à coronavirus à un stade précoce ?

Récemment, de nombreux reportages ont révélé des cas de myocardite et même de mort subite causés par une infection par le nouveau coronavirus, mettant la maladie de la « myocardite » sous les projecteurs. Outre les services respiratoires, le nombre de patients dans les services cardiovasculaires des hôpitaux du pays reste également élevé.

Sur cette base, cet article combinera le consensus des experts sur la myocardite au cours des dernières années et la littérature nationale et étrangère pertinente pour discuter en détail de la manière dont la pratique clinique peut identifier et intervenir précocement dans la myocardite liée au COVID-19 afin de minimiser le risque de décès chez les patients.

1. Mécanisme d'infection

La myocardite, comme son nom l’indique, est une maladie inflammatoire survenant dans le myocarde. La plupart des gens pensent que la myocardite est causée par le nouveau coronavirus infectant directement le myocarde, mais ce n’est pas le cas. En juin 2022, un consensus d'experts sur les maladies cardiovasculaires liées à la COVID-19 (ci-après dénommé le consensus) publié dans le JACC mentionnait que bien que l'ARN de la COVID-19 puisse être détecté dans le myocarde de 25 à 50 % des patients atteints de la COVID-19, la majeure partie de la COVID-19 existe dans les cellules inflammatoires plutôt que dans les cardiomyocytes.

En d’autres termes, la plupart des myocardites liées au COVID-19 ne sont pas causées par l’invasion directe des cellules myocardiques par le nouveau coronavirus, mais plutôt par la production par l’organisme d’un grand nombre de cellules pour résister au virus, qui « blessent accidentellement » les cellules myocardiques dans le processus d’élimination du virus (réponse immunitaire excessive).

Quant aux cas de mort subite par myocardite rapportés dans les nouvelles, la plupart d'entre eux sont des myocardites fulminantes , une maladie caractérisée par un œdème sévère et un dysfonctionnement du tissu myocardique, avec un début rapide, un état grave, une progression rapide et un mauvais pronostic , avec un taux de mortalité pouvant atteindre 80 % .

2. Diagnostic

1. Symptômes et examens associés

La plupart des symptômes de la myocardite aux premiers stades de la maladie sont similaires à ceux d'un rhume, comme l'écoulement nasal, la fièvre, la fatigue générale, les douleurs musculaires, etc. À mesure que la maladie progresse, certains patients présenteront des symptômes typiques de la myocardite tels qu'une oppression thoracique, des douleurs thoraciques et une dyspnée . Les cliniciens doivent faire preuve d’une grande sensibilité et d’une grande vigilance et procéder à un examen complet des patients suspects (tableau 1).

Tableau 1 Examens et modifications courants de la myocardite

2. Critères diagnostiques

Il n’existe actuellement aucune norme diagnostique unifiée pour la « myocardite liée à l’infection à la COVID-19 ». À ce stade, le diagnostic est principalement clinique, basé sur une histoire typique d'infection prodromique (infection COVID-19, acide nucléique positif), des manifestations et signes cliniques typiques, et confirmé par une biopsie endomyocardique ou une troponine élevée + preuve d'imagerie de lésions myocardiques.

Cependant, comme les symptômes de l’infection au COVID-19 et de la myocardite sont très similaires, cela augmente la difficulté de diagnostiquer la maladie, et la biopsie endomyocardique est un examen invasif et tous les hôpitaux ne peuvent pas la réaliser. Dans le même temps, du point de vue de l’acceptation du public, mobiliser les gens pour signer un consentement éclairé prendra également beaucoup de temps, ce qui n’est pas propice au diagnostic clinique et au traitement.

Sur cette base, le consensus suggère que les patients doivent subir des examens de base tels qu'un électrocardiogramme, un échocardiogramme et une troponine , et que ceux dont les résultats de tests sont anormaux doivent également subir une imagerie par résonance magnétique cardiaque . Les personnes présentant des résultats anormaux doivent être très vigilantes quant à une myocardite liée au COVID-19 et il leur est conseillé d’être hospitalisées.

Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique pour cette maladie en pratique clinique. Le « Consensus d'experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la myocardite fulminante chez l'adulte » (Solution chinoise) propose que l'approche thérapeutique pour cette maladie soit principalement « un plan de traitement complet basé sur le maintien des fonctions vitales ».

1. Traitement général

Les patients doivent rester au lit et éviter toute excitation émotionnelle ; les patients fiévreux doivent être refroidis pour améliorer le métabolisme énergétique du myocarde.

2. Traitement anti-COVID-19

En fonction de l'état du patient, des médicaments anti-nouveau coronavirus tels que l'Azvudine et le Paxiovid peuvent être utilisés selon les besoins.

3. Thérapie immunomodulatrice

(1) Glucocorticoïdes

Le plan chinois utilise l’hormonothérapie comme mesure de sauvetage clé. Si le patient est fortement suspecté d'avoir une tendance à la myocardite fulminante, 1 g d'alcool succinimidylique peut être administré immédiatement par voie intraveineuse pendant 1 à 4 jours pour supprimer la réponse immunitaire et corriger le trouble immunitaire.

(2) Immunoglobuline

Les immunoglobulines peuvent inhiber l’activation excessive des cellules inflammatoires, inhibant ainsi de manière significative les réponses inflammatoires excessives, jouant un rôle important dans la régulation immunitaire et améliorant la fonction cardiaque.

4. Traitement de soutien

La contre-pulsation par ballonnet aortique est utilisée pour réduire la postcharge cardiaque et soulager la charge sur le cœur ; l'oxygénation par membrane extracorporelle participe à la perfusion de la circulation systémique pour permettre au cœur de se reposer suffisamment ; une ventilation assistée par ventilateur non invasive est utilisée et une intubation endotrachéale ou une ventilation mécanique invasive est réalisée si nécessaire.

La myocardite liée à l’infection au COVID-19 ne doit pas être sous-estimée. Des examens détaillés doivent être effectués sur les patients suspects lors de la consultation clinique afin de gagner plus de temps de traitement pour les patients et d'éviter de manquer le meilleur moment pour le traitement. En termes de traitement, suivre le plan chinois et fournir un traitement raisonnable en fonction de l'état du patient peut maximiser l'amélioration du pronostic.

Références

[1] Comité de rédaction, Gluckman TJ, Bhave NM, et al. Décision consensuelle des experts de l'ACC 2022 sur les séquelles cardiovasculaires de la COVID-19 chez l'adulte : myocardite et autres atteintes myocardiques, séquelles post-aiguës de l'infection par le SRAS-CoV-2 et retour au jeu : un rapport du comité de surveillance de l'ensemble des solutions de l'American College of Cardiology[J].JACC, 2022, 79(17) : 1717-1756.

[2] Kornowski R, Witberg G. Myocardite aiguë causée par la maladie COVID-19 et suite à la vaccination COVID-19[J]. Cœur ouvert, 2022, 9(1):e001957.

[3] Wang Daowen, Hui Rutai. Consensus d’experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la myocardite fulminante chez l’adulte[J]. Journal chinois des maladies cardiovasculaires, 2022, 50(3) : 212-218.

[4]Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al.Reconnaître la myocardite liée à la COVID-19 : la physiopathologie possible et les lignes directrices proposées pour le diagnostic et la prise en charge[J].Rythme cardiaque, 2020, 17(9) : 1463-1471.