Lorsque le virus BK urinaire ou sanguin est positif, dois-je commencer à ajuster la médication ?

Le virus BK (BKV) est un polyomavirus courant après une transplantation rénale, avec un taux d'infection de 68 % chez les receveurs de transplantation rénale. Certains patients (1 à 10 %) sont sujets à une néphropathie liée au virus BK (BKV Nephrology, BKVN). Un diagnostic et un traitement précoces sont très importants, tout comme le moment de l’ajustement du traitement médicamenteux. Faut-il commencer à ajuster la médication lorsque la BK urinaire est positive ? Ou faut-il attendre d’atteindre la quatrième, la cinquième, voire la sixième puissance avant d’ajuster le traitement ? Ou devriez-vous envisager d’ajuster le traitement uniquement lorsque la BK sanguine est positive ?

1) Le dépistage est la principale méthode dans la pratique clinique, et il n’existe pas encore de médicament spécifique

Depuis la découverte du premier cas de BKVN en 1971, la réduction des immunosuppresseurs reste la principale stratégie de traitement clinique de la BKVN. La réduction des immunosuppresseurs augmentera le risque de réactions de rejet aiguës et chroniques. Par conséquent, le choix de la stratégie médicamenteuse pour la BKVN est très important.

2) Quand et comment les directives cliniques recommandent-elles d’ajuster les médicaments ?

Selon la recommandation AST de 2013, la BKVN peut être divisée en suspectée, probable et confirmée. Les patients suspects ne présentent qu'une « virurie de haut niveau » ; les patients proposés présentent une « virurie de haut niveau » et une « virémie » ; les patients confirmés présentent à la fois une « virurie de haut niveau » et une « virémie », et l'examen histopathologique peut également confirmer la présence d'une « maladie rénale ». L'AST recommande que les patients présentant une maladie suspectée ou confirmée nécessitent une intervention et un traitement. La BKVuria de haut niveau évolue généralement vers une virémie après une médiane de 4 semaines, et la virémie peut conduire à une BKVN après une médiane d'environ 8 semaines. Les directives chinoises en matière de diagnostic clinique et de traitement des transplantations d'organes recommandent que lorsque la charge d'ADN BKV dans le sang du patient reste positive (> 1,0 x 10^4 copies/mL) ou que la charge d'ADN BKV dans l'urine reste élevée (> 1,0 x 10^7 copies/mL), les immunosuppresseurs doivent être réduits.

3) Il est important de confirmer si des lésions rénales se sont produites pour les stratégies d’ajustement des médicaments.

Actuellement, il existe encore une controverse dans la pratique clinique concernant le moment de l’ajustement des médicaments, car différentes personnes ont des taux de tolérance différents au virus BK, et différents sous-types de virus BK ont des effets différents sur les patients. Il est très important de déterminer si le virus BK a affecté les reins pour les stratégies d’ajustement des médicaments. Par conséquent, en plus du test de charge virale BK, une biopsie est également nécessaire pour confirmation.

4) De nouveaux biomarqueurs non invasifs émergent pour améliorer la précision du diagnostic auxiliaire

La recherche médicale nationale et internationale fournit de nouveaux biomarqueurs non invasifs pour aider au diagnostic du BKVN. La valeur absolue de l'ADN libre d'urine dérivé du donneur (ddcfDNA) a diminué en dessous de la ligne de base de référence de 10,2 à l'état d'équilibre après la transplantation. Les valeurs ddcfDNA supérieures à la ligne de base de référence de 10,2 étaient associées à la réplication du virus BK. Ce diagnostic non invasif réduit non seulement l’invasivité, mais complète également les défauts de la biopsie par ponction pathologique, tels que l’hétérogénéité des lésions et une profondeur insuffisante. De plus, il a été rapporté que les microARN exosomal urinaires du virus BK bkv-miR-B1-5p et bkv-miR-B1-5p/miR-16 sont également statistiquement significatifs pour le diagnostic du BKVN.

5) Recommandations de suivi après la récupération du BKVN

Les receveurs de greffe de rein chez qui on a diagnostiqué un BKVN doivent toujours être étroitement surveillés pour le risque de récidive après que leur virus BK soit devenu négatif. Les directives recommandent de tester la créatinine sérique une fois par semaine et la BKVémie une fois toutes les 1 à 2 semaines. Les directives 2019 de l'American Society of Transplant Infectious Diseases Practice (AST-IDCOP) recommandent un dépistage mensuel de la BKVémie dans les 9 mois suivant la transplantation rénale et tous les 3 mois dans les 2 ans. Il n’existe pas de consensus sur la question de savoir si des biopsies tissulaires doivent être réalisées pendant le suivi et sur le moment où il faut augmenter la dose de médicaments immunosuppresseurs. Cependant, il est généralement reconnu cliniquement que les soins de santé quotidiens tels qu’une alimentation légère, une nutrition équilibrée, une augmentation de l’exercice et le fait de ne pas se coucher tard peuvent aider à prévenir le BKVN.