Le choix des femmes âgées : doivent-elles faire un test génétique préimplantatoire ?

Auteur : Huang Ying, Premier hôpital affilié à l'Université de médecine navale (Hôpital Changhai de Shanghai)

Cai Xiaojing, premier hôpital affilié à l'Université de médecine navale (hôpital Changhai de Shanghai)

Qin Rujuan, premier hôpital affilié à l'Université de médecine navale (hôpital Changhai de Shanghai)

Qin Yanju, premier hôpital affilié à l'Université de médecine navale (hôpital Changhai de Shanghai)

Examinateur : Zhang Huiqin, médecin-chef et professeur, premier hôpital affilié à l'université de médecine navale (hôpital Changhai de Shanghai)

Avec le développement de la société et l’ouverture des politiques de fertilité, le taux de grossesse chez les femmes âgées a encore augmenté. Cependant, en 2012, la Société canadienne des obstétriciens et gynécologues soulignait dans son rapport sur le report des grossesses[1] que le taux de grossesse naturelle des femmes diminue avec l’âge et s’approche de zéro vers 46 ans; le taux d’avortement spontané des femmes enceintes âgées de 35 à 45 ans peut atteindre 40 %, et celui des femmes de plus de 45 ans est de 60 % à 65 % ; en termes de taux de naissances vivantes, le taux de naissances vivantes des femmes âgées de 38 à 40 ans est de 19,2 %, qui chute rapidement à 12,7 % à 40 à 42 ans, 5,1 % à 43 à 45 ans et seulement 1,5 % à plus de 45 ans[2].

Par conséquent, alors que les femmes plus âgées se préparent activement à la grossesse, elles sont également confrontées à la difficulté de tomber enceintes.

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Les trois éléments principaux pour une grossesse réussie sont : de bons ovules, un « sol » fertile et de bons spermatozoïdes.

Pour la plupart des femmes, leur fonction ovarienne commence à « décliner » après l’âge de 35 ans. Le déclin de la fonction de réserve ovarienne entraîne une diminution du nombre et de la qualité des ovules. Parmi eux, la diminution du nombre d’ovules peut affecter directement le taux de grossesse, tandis que la baisse de la qualité des ovules peut facilement provoquer le vieillissement des ovules et l’apoptose, augmenter les anomalies chromosomiques et conduire à une augmentation des taux d’infertilité et de fausses couches chez les femmes plus âgées.

De plus, l’environnement reproductif des femmes âgées se détériore et le « terrain » d’implantation des embryons n’est pas suffisamment fertile ou est affecté par la maladie. Par exemple, les curetages utérins multiples entraînent un amincissement de l’endomètre et une mauvaise réceptivité utérine, ainsi qu’une incidence élevée d’endométriose, d’adénomyose, de fibromes utérins, d’inflammation des trompes de Fallope et d’autres maladies, qui entraîneront toutes une augmentation de leur taux d’infertilité.

Bien entendu, outre la qualité et la quantité des ovules et l’environnement d’implantation des embryons chez les femmes plus âgées, l’impact de la qualité et de la quantité des spermatozoïdes sur la grossesse ne peut être ignoré. Le vieillissement masculin, les mauvaises habitudes de vie, la pression au travail et les maladies sous-jacentes peuvent également entraîner une baisse de la qualité et de la quantité du sperme.

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Le risque d’avortement spontané commence à augmenter significativement chez les femmes âgées de ≥ 35 ans, et le taux de grossesse et le taux de naissances vivantes diminuent significativement. La principale raison est l’incidence accrue d’aneuploïdie chromosomique (c’est-à-dire que l’ensemble de chromosomes comporte un nombre de chromosomes supplémentaire par rapport au nombre normal ou manque d’un ou plusieurs chromosomes). Toute anomalie chromosomique mortelle entraînera une fausse couche, comme une augmentation de la polyploïdie (comme la triploïdie et la tétraploïdie) et une augmentation de la plupart des aneuploïdies (monosomie, trisomie, polysomie).

Parallèlement, l’âge avancé de la femme peut entraîner une incidence accrue de malformations congénitales chez le fœtus, notamment de maladies chromosomiques et de maladies génétiques multigéniques.

C’est pourquoi les femmes âgées ont souvent besoin de recourir à la procréation assistée.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande aux femmes âgées de 35 ans ou plus d'essayer de concevoir naturellement. Si le traitement échoue après 6 mois, ils doivent être évalués et bénéficier d’un traitement de procréation assistée dès que possible. Les femmes âgées de 40 ans ou plus doivent bénéficier immédiatement d’une évaluation et d’un traitement de procréation assistée.

Lorsque les femmes âgées se rendent dans un centre de procréation assistée, la question qu’elles se posent souvent est de savoir si elles doivent subir un test génétique préimplantatoire ?

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Qu’est-ce que le test génétique préimplantatoire ?

Les tests génétiques préimplantatoires font référence à une technologie qui effectue des tests génétiques ou des tests de nombre de chromosomes et d'anomalies structurelles sur les embryons avant leur implantation dans l'utérus de la mère au cours d'un traitement de fécondation in vitro de routine, implante de manière sélective des embryons normaux et empêche la naissance d'enfants atteints de maladies monogéniques et d'anomalies chromosomiques. Cette technologie est principalement adaptée aux patients présentant des anomalies chromosomiques, des maladies génétiques monogéniques, des fausses couches récurrentes inexpliquées, des échecs d’implantation récurrents et aux personnes âgées.

Le choix de subir un test génétique préimplantatoire et la possibilité d'obtenir une grossesse réussie sont souvent des choix individualisés faits par les médecins en fonction de l'état de la patiente, de ses souhaits, de la fonction de la réserve ovarienne et de la qualité de l'embryon.

Partage de cas :

Ren, une femme de 40 ans originaire du Zhejiang, est venue à l'hôpital pour une consultation parce qu'elle souhaitait avoir un deuxième enfant. Après interrogatoire, nous avons appris qu'elle avait des antécédents de deux retards de croissance fœtale (un avec évacuation utérine et un sans évacuation utérine) lors de la préparation de son deuxième enfant. Elle craignait d’avoir un autre retard de croissance fœtale si elle tombait enceinte naturellement et souhaitait faire un test génétique préimplantatoire. Après avoir compris la situation, le médecin a demandé à la patiente de subir une évaluation de la fonction ovarienne. Le nombre de follicules antraux ovariens bilatéraux était supérieur à 10 et la fonction de réserve ovarienne était normale. Par la suite, le conseiller en génétique a pris en compte son âge avancé et ses antécédents de grossesses défavorables et a recommandé un test d’aneuploïdie préimplantatoire (PGT-A).

Pour le programme d’induction de l’ovulation, nous avons choisi le programme antagoniste couramment utilisé. Après 10 jours de traitement continu, nous avons finalement obtenu 15 ovules, 8 embryons ont été fécondés normalement, deux blastocystes ont été développés et envoyés pour biopsie, et finalement un seul embryon euploïde (4BA) a pu être transplanté.

Compte tenu de la valeur précieuse des embryons, un programme de remplacement hormonal à régulation négative avec un taux de réussite élevé a été choisi pendant le cycle d'embryons congelés. Dix jours après le transfert d’embryon, la patiente a été examinée dans un hôpital local et la gonadotrophine chorionique humaine (HCG) était de 188 mUI/ml. Après plus d'un mois de préservation de la grossesse, le rythme cardiaque fœtal et le bourgeon embryonnaire ont pu être observés et un dossier a été établi au service d'obstétrique.

Pour une femme comme Ren, dont la fonction de réserve ovarienne est normale, un seul blastocyste peut être transplanté lors du test génétique préimplantatoire. Ainsi, si une femme plus âgée a une fonction de réserve ovarienne diminuée, peut-elle quand même choisir un test génétique préimplantatoire ?

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Cliniquement, les femmes plus âgées, en particulier celles dont la fonction de réserve ovarienne est faible, sont souvent confrontées à l’embarras d’avoir peu d’embryons disponibles, une culture ovarienne ratée ou aucun embryon disponible pour la transplantation après le dépistage. Dans le même temps, ils doivent également supporter le fardeau économique des tests génétiques préimplantatoires.

Les « Lignes directrices de pratique clinique pour la reproduction assistée chez les femmes âgées infertiles en Chine » recommandent que les femmes âgées de ≥ 38 ans ou ayant des antécédents d'échec d'implantation répété ou d'avortement spontané répété puissent envisager un dépistage génétique préimplantatoire.

Par conséquent, les femmes âgées doivent considérer la technologie des tests génétiques préimplantatoires de manière rationnelle et comprendre soigneusement ses avantages et ses inconvénients lors du conseil génétique.

Références :

[1]Johnson JA, Tough S, Comité de génétique de la SOGC. Retard de grossesse[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2012, 34(1): 80-93.

[2] Société chinoise de médecine de la reproduction. Lignes directrices de pratique clinique pour la procréation assistée chez les femmes âgées infertiles en Chine[J]. Journal chinois de médecine fondée sur des preuves, 2019, 19(3) : 253-266.