Comment choisir ses statines ?

Les statines jouent un rôle important dans le domaine de la réduction des lipides et de la stabilisation des plaques. Actuellement, il existe sept types de statines couramment utilisés dans la pratique clinique (atorvastatine, rosuvastatine, simvastatine, pravastatine, lovastatine, fluvastatine et pitavastatine). En raison des différentes structures chimiques de chaque statine, leurs propriétés physicochimiques et leurs applications cliniques sont uniques [1-2].

1. Intensité hypolipidémiante

Il existe certaines différences dans la mesure dans laquelle les différents types et doses de statines peuvent réduire le cholestérol, mais lorsque la dose d'une statine est doublée, la réduction supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) n'est que d'environ 6 %, ce que l'on appelle « l'effet statine à 6 % ».

Tableau 1 Effet hypocholestérolémiant des statines

2. Demi-vie

Lovastatine, simvastatine, pravastatine et fluvastatine : environ 1 à 4 heures. Atorvastatine, rosuvastatine, pitavastatine : plus de 10 heures [4].

3. Hydrophilie/lipophilie

En général, les statines à forte lipophilie peuvent facilement pénétrer dans le foie (pour exercer leurs effets), les cellules musculaires et la barrière hémato-encéphalique, et peuvent avoir des effets sur le système nerveux central et les muscles. Les statines à forte hydrophilie ont une bonne solubilité et ne pénètrent pas facilement dans les cellules musculaires et la barrière hémato-encéphalique. Ils n’exercent leurs effets que sur le foie et ont relativement peu d’effet sur le système nerveux central et les muscles[5].

• Lipophiles : Lovastatine, Simvastatine, Fluvastatine, Pitavastatine

• Hydrophile : Pravastatine, Rosuvastatine

• Amphiphile (soluble dans l'eau et les lipides) : Atorvastatine

L'ordre de lipophilie est : pravastatine < rosuvastatine < atorvastatine < fluvastatine < pitavastatine < lovastatine < simvastatine

4. Métabolisme des médicaments

• Atorvastatine, simvastatine, lovastatine : principalement métabolisées par la voie CYP3A4

• Fluvastatine : principalement métabolisée par la voie CYP2C9

• Rosuvastatine : environ 10 % métabolisée par la voie CYP2C9

• Pitavastatine : métabolisée de façon minimale par le CYP2C9 (étiquetée comme pratiquement non métabolisée par le CYP)

• Pravastatine : non métabolisée par le CYP

Par conséquent, la pravastatine, la pitavastatine et la rosuvastatine sont moins susceptibles d’interagir avec d’autres médicaments nécessitant un métabolisme du CYP.

5. Il est temps de prendre les médicaments

Le moment de la prise du médicament est principalement lié à deux facteurs : la demi-vie du médicament et l’effet de la nourriture.

• Atorvastatine, rosuvastatine : ont une demi-vie plus longue et peuvent être prises à une heure fixe de la journée ;

• Simvastatine, pravastatine, fluvastatine, pitavastatine : demi-vie courte, prendre avant le coucher ;

• Lovastatine : l'alimentation améliore l'absorption, à prendre avec le dîner

6. Effets indésirables

L’incidence globale des effets indésirables des statines dans la population chinoise est de 7,46 %. L'ordre d'incidence est le suivant : symptômes gastro-intestinaux (3,942 %) > symptômes hépatiques (1,295 %) > symptômes musculaires (1,173 %) > symptômes neurologiques (0,653 %). En outre, il existe d’autres effets indésirables tels que l’apparition d’un diabète [6]. Parmi elles, la réaction indésirable de la myalgie peut être prédite grâce à des tests génétiques.

• Fonction hépatique anormale

Une fonction hépatique anormale se manifeste principalement par une élévation des transaminases, avec une incidence d'environ 0,5 % à 3,0 % de manière dose-dépendante. Des études ont montré que l’atorvastatine est l’une des statines les plus couramment utilisées dans la pratique clinique et qu’elle est la plus susceptible de provoquer des lésions hépatiques. Cela se produit principalement dans les 3 mois suivant la prise du médicament et est plus fréquent chez les hommes, les patients d’âge moyen et les patients âgés, ainsi que chez les patients souffrant de maladies sous-jacentes. La plupart des cas sont des lésions hépatiques légères avec un bon pronostic [7].

• Réactions indésirables musculaires

Les complications musculaires liées aux statines comprennent la myalgie, la myosite, la myopathie et la rhabdomyolyse, avec une incidence de 1 % à 5 % (résultats d’études ECR) ou de 5 % à 10 % (résultats d’études observationnelles). La rhabdomyolyse est rare.

L’incidence de la rhabdomyolyse est plus élevée lorsque la lovastatine, la simvastatine ou l’atorvastatine sont utilisées seules que lorsque la pravastatine ou la fluvastatine sont utilisées seules. La rhabdomyolyse est une réaction indésirable rare et grave aux statines[8]. Le mécanisme n’est pas encore clair, mais il pourrait être lié à l’inhibition du métabolisme des médicaments, ce qui entraîne une augmentation des concentrations sanguines de médicaments et inhibe la biosynthèse de la coenzyme Q10.

• Effets sur la glycémie

L’utilisation à long terme de statines augmente le risque d’apparition d’un nouveau diabète, qui est un effet des statines. L’incidence du diabète d’apparition récente était plus élevée avec les statines à haute intensité qu’avec les statines à dose conventionnelle (12 % contre 9 %).

Atorvastatine, rosuvastatine, simvastatine et fluvastatine : ont des effets similaires sur le contrôle glycémique altéré chez les sujets normoglycémiques et les patients atteints de diabète de type 2.
Pitavastatine, pravastatine : ont un effet neutre sur la régulation de la glycémie et la pitavastatine peut même améliorer le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques.

L’effet protecteur des statines sur les maladies cardiovasculaires est supérieur au risque d’apparition d’un diabète. Qu’il s’agisse de personnes à haut risque de diabète ou de patients diabétiques, ceux qui ont des indications pour un traitement par statines doivent insister pour prendre des statines.

• Autres effets indésirables

D’autres effets indésirables des statines comprennent des maux de tête, de l’insomnie, de la dépression et des symptômes gastro-intestinaux tels que l’indigestion, la diarrhée, des douleurs abdominales et des nausées.

7. Sélection de médicaments pour des patients particuliers

• Pour les patients diabétiques, la pitavastatine et la pravastatine sont préférées ;

• Chez les patients présentant une fonction rénale anormale, l’atorvastatine est le premier choix et la fluvastatine est contre-indiquée ; lorsque des patients présentant une fonction rénale anormale utilisent des statines, la posologie doit être réduite en conséquence ;

• Chez les patients présentant une fonction hépatique anormale, la pravastatine et la pitavastatine sont préférées. Lorsque le taux de transaminases augmente de plus de 3 fois la limite supérieure de la normale, la dose doit être réduite ou le médicament doit être arrêté ;

• Lorsqu’elles sont utilisées en association avec plusieurs médicaments cardiovasculaires, la pravastatine, la pitavastatine et la rosuvastatine sont préférées[9].

Références :

1. Comité mixte d’experts sur la révision des lignes directrices chinoises sur la gestion des lipides sanguins. Lignes directrices chinoises sur la gestion des lipides sanguins (2023). Journal chinois des maladies cardiovasculaires, 2023, 51(03):221-255. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038

2. Consensus d'experts chinois sur l'utilisation des statines chez les patients âgés atteints de dyslipidémie (2015), Chinese Journal of Internal Medicine, 2015 : 467-4773.

3. Deng Jianwei, Guo Dong, Zhou Honghao. Progrès de la recherche sur la pharmacocinétique des statines pour réduire les lipides sanguins[J]. Journal chinois de pharmacologie clinique et de thérapeutique, 2007, (08) : 850-860.

4. Groupe de métabolisme lipidique de la branche d'endocrinologie de l'Association médicale chinoise. Consensus d'experts sur la prévention et le traitement du diabète de type 2 associé à une dyslipidémie en Chine (version révisée 2017)[J]. Journal chinois d'endocrinologie et de métabolisme, 2017, 33(11):925-936.

5. Li Dandan, Tao Tao. Effets de la structure chimique et des propriétés physicochimiques des statines sur leur efficacité et leurs propriétés pharmacocinétiques[J]. Journal chinois de l'industrie pharmaceutique, 2012, 43 (06) : 497-502.

6. Comité national d’experts en maladies cardiovasculaires, Comité de médecine cardiométabolique. Consensus d’experts chinois sur le diagnostic clinique et le traitement de l’intolérance aux statines[J]. Journal chinois de circulation, 2024, 39(2) : 105-114.

7. Jiang Linshuang, Chen Maowei. Analyse des caractéristiques cliniques des lésions hépatiques induites par l'atorvastatine [J/OL]. Médecine générale chinoise, 1-5[2024-03-28]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/13.1222.r.20231201.1006.002.html.

8. Caso G, Kelly P, McNurlan MA, et al. Effet de la coenzyme q10 sur les symptômes myopathiques chez les patients traités par statines［J］． Am J Cardiol, 2007, 99(10):1409.

9. Han Jiahao, Liu Tiantian, Gao Yan. Étude sur la myopathie liée aux statines et son mécanisme[J]. Journal chinois des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires gériatriques, 2018, 20 (11) : 1221-1223.