Les points clés du traitement de la néphrite lupique

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune avec atteinte multi-organique, forte hétérogénéité clinique et pathogenèse complexe. La susceptibilité génétique et les facteurs environnementaux sont étroitement liés à l’apparition du LES. La néphrite lupique (NL) est un type de glomérulonéphrite et est considérée comme l’une des manifestations organiques les plus graves du LES. La plupart des patients atteints de LES développeront une LN dans les 5 ans suivant le diagnostic, et environ 10 % des patients atteints de LN développeront une maladie rénale terminale. Le LN est une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de LES. Un diagnostic précoce et précis et un traitement rapide sont essentiels pour améliorer le pronostic des patients atteints de LES.

À quel stade de la progression du LES faut-il suspecter une LN ? Chez les patients atteints de LES, la LN doit être envisagée si la microscopie des sédiments urinaires montre des signes actifs d'hématurie persistante et/ou de cylindres cellulaires, de protéinurie et/ou de créatinine sérique élevée (ou de diminution du taux de filtration glomérulaire estimé). Des titres élevés d'anticorps anti-dsADN et de faibles niveaux de complément (C3 et C4) indiquent souvent un LES actif, en particulier un LN, mais l'utilité de l'évaluation sérologique varie d'un patient à l'autre.

Les patients atteints de LES peuvent recevoir un diagnostic de LN lorsqu'ils présentent les anomalies cliniques et biologiques suivantes, notamment :

(1) La protéinurie persiste à > 0,5 g/24 h, ou les protéines urinaires sont de 3+ lors d'un test urinaire aléatoire, ou le rapport protéines urinaires/créatinine est > 500 mg/g (50 mg/mmol).

(2) L'examen microscopique du sédiment urinaire révèle des cylindres cellulaires, notamment des cylindres de globules rouges, des cylindres d'hémoglobine, des cylindres granulaires, des cylindres tubulaires ou des cylindres mixtes.

(3) Sédiment urinaire actif (à l'exclusion d'une infection des voies urinaires, de globules blancs urinaires > 5/HPF, de globules rouges urinaires > 5/HPF), ou présence de cylindres de globules rouges et/ou de cylindres de globules blancs.

Pathogénèse et manifestations cliniques de la LN

Le LES est principalement causé par le dépôt de complexes immuns causés par de nombreux anticorps produits par les cellules B. Le dépôt de complexes immuns dans les glomérules est la cause directe de la LN. Une petite partie de ce virus endommage les reins par des voies complexes non immunitaires telles que la néphrite interstitielle lupique et la maladie vasculaire rénale. Les principales manifestations cliniques de la LN sont l’hématurie, la protéinurie, l’insuffisance rénale aiguë ou chronique et l’hypertension.

La biopsie rénale et les marqueurs spécifiques sont des méthodes de diagnostic fiables pour la LN. La biopsie rénale est actuellement la méthode de diagnostic la plus efficace et la plus fiable pour la LN.

(1) Biopsie rénale : les directives 2012 de l'American College of Rheumatology pour le dépistage, le traitement et la prise en charge de la néphrite lupique stipulent qu'une biopsie rénale montrant une glomérulonéphrite à complexes immuns compatible avec une pathologie LN est le critère le plus fiable pour diagnostiquer la LN. Depuis lors, les lignes directrices de la Ligue européenne contre le rhumatisme de 2019 et les lignes directrices de 2021 sur l’amélioration des résultats rénaux mondiaux ont encore souligné l’importance et le caractère irremplaçable de la biopsie rénale.

La biopsie rénale a montré une atteinte rénale de près de 100 %, les lésions pathologiques affectant principalement les glomérules, le tubulo-interstitium et les vaisseaux sanguins. La classification pathologique de la biopsie rénale est généralement divisée en 6 types, parmi lesquels les plus courants sont les types III à V, à savoir le LN focal, le LN diffus et le LN membraneux. Durant la phase active, la LN a une relation linéaire avec les dommages à la fonction rénale, ce qui a un impact plus important sur la fonction rénale ; pendant la phase de rémission, les dommages à la fonction rénale sont relativement stables. Par conséquent, la LN nécessite un traitement rapide pendant la phase active pour éviter d’autres dommages à la fonction rénale.

(2) Marqueurs : Bien que la biopsie rénale soit une norme diagnostique fiable pour la LN, ses risques ne peuvent être ignorés. Le diagnostic par marqueurs non invasifs représenté par des médiateurs inflammatoires solubles et des biomarqueurs urinaires a ouvert de nouvelles idées pour le diagnostic précis de la LN, tels que la molécule d'adhésion cellulaire vasculaire-1, la molécule d'adhésion leucocytaire activée, l'interleukine-17 et l'interleukine-23 plasmatiques, le facteur plaquettaire 4 et d'autres marqueurs protéiques urinaires.

Les progrès dans le traitement de la LN sont principalement des thérapies ciblées sur les lymphocytes B

(1) Thérapie ciblée par les cellules B : Le traitement de la LN est basé sur la classification histologique rénale, dans le but de réduire la protéinurie chez les patients, de prévenir ou de retarder la détérioration de la fonction rénale et ainsi de réduire la morbidité et la mortalité. Les progrès actuels dans le traitement de la LN concernent principalement la thérapie ciblée sur les cellules B. Ces dernières années, les médicaments couramment utilisés dans le traitement clinique comprennent le bélimumab, le tetasipu, le rituximab et l’obinutuzumab. Le bélimumab bloque ou inhibe principalement les lymphocytes et les facteurs, le tetasipu bloque principalement l'hyperplasie des lymphocytes, et le rituximab et l'obinutuzumab ciblent principalement le CD20 exprimé sur les cellules B et peuvent jouer un rôle thérapeutique.

(2) Traitements innovants : Outre la thérapie ciblée sur les cellules B, il existe des stratégies de traitement innovantes pour la LN, telles que la thérapie ciblant les lymphocytes T, la thérapie ciblant les voies de co-stimulation, la thérapie ciblant les cytokines pro-inflammatoires et la thérapie ciblant le système du complément, qui sont actuellement au stade d'exploration continue.

Références

[1] Dong Yaqian, Lu Xianyuan, Tang Lan et al. Progrès de la recherche sur la pathogenèse, les biomarqueurs et l’état du traitement de la néphrite lupique[J]. Journal de médecine pratique, 2018, 34(10) : 1605-1609.

[2] Sun Lingyun, Liu Yudong. Nouveaux progrès dans le diagnostic et le traitement de la néphrite lupique[J]. Journal chinois d'immunologie clinique et d'allergie, 2022, 16(05):545-547.