Repenser le dépistage précoce du cancer : les biais statistiques conduisent à des effets exagérés

Dans le spectre du cancer, il n’existe pas beaucoup de types de cancer pour lesquels une « détection et un traitement précoces » peuvent clairement sauver des vies. Dans l’ensemble, les avantages du dépistage précoce du cancer sont probablement exagérés.

Écrit par | Wang Chenguang

« Le dépistage peut détecter un cancer à un stade précoce et prolonger la vie. » Cette déclaration n’est pas inconnue du public et des médecins. De nombreux patients atteints de cancer et leurs familles ont entendu des médecins affirmer avec certitude : « Sans ces méthodes de dépistage et de diagnostic précoce, de nombreux patients atteints de cancer seraient diagnostiqués à un stade avancé de la maladie et vivraient rarement plus de cinq ans. Aujourd'hui, c'est différent, et beaucoup peuvent vivre plus de cinq ans. »

En dehors des cercles professionnels, rares sont ceux qui remettraient en question l’universalité de cette affirmation. Cependant, ces dernières années, la valeur du dépistage du cancer est de plus en plus discutée au sein de la communauté médicale et la compréhension des professionnels du domaine a changé. Contrairement à la croyance populaire, la tendance actuelle est de recommander moins de dépistages systématiques. Ce conseil est contre-intuitif pour beaucoup de gens, il devient donc difficile de renverser ce « bon sens ».

Deux biais statistiques conduisent à exagérer les bénéfices du dépistage précoce

Peu importe le nombre de raisons qui justifient le dépistage, son objectif ultime est de réduire le risque de décès du patient par cancer et de prolonger sa vie. Il est facile de comprendre la logique selon laquelle, s’il existe une maladie que les humains n’ont pas été en mesure de traiter jusqu’à présent, le seul avantage d’une détection précoce est de faire sombrer plus tôt les patients et leurs familles dans le désespoir. Cela s’applique non seulement à certains cancers, mais aussi à des maladies congénitales contre lesquelles les humains sont jusqu’à présent impuissants.

La réduction du dépistage systématique inutile du cancer repose sur l’évolution des connaissances scientifiques selon lesquelles, pour la plupart des tumeurs, le dépistage ayant pour objectif direct une détection et un traitement précoces ne réduit pas nécessairement la mortalité par cancer. Au contraire, il existe suffisamment de preuves montrant que le dépistage de nombreux cancers fait en réalité plus de mal que de bien.

Le biais statistique dans les résultats du dépistage est la principale raison pour laquelle les avantages du dépistage sont exagérés.

La durée de survie d’un patient après un diagnostic de cancer (période de survie) est souvent utilisée comme indicateur de la valeur du dépistage. Cependant, en raison de l'existence de biais dans de multiples analyses de données (biais, souvent traduit par « biais » dans le domaine professionnel, pour faciliter la compréhension, le terme « biais » sera utilisé uniformément ci-dessous), le taux de survie des patients ne peut pas être utilisé pour évaluer avec précision la valeur clinique du dépistage. Non seulement le grand public n’en est pas conscient, mais de nombreux professionnels de la santé, même ceux spécialisés dans le cancer, n’en ont pas non plus une compréhension correcte. Les agences de dépistage ou les organismes de bienfaisance qui s’occupent des patients atteints de cancer peuvent également, intentionnellement ou non, mal interpréter les taux de survie. Au fil du temps, un test de dépistage du cancer qui augmente la survie à cinq ans des patients diagnostiqués est assimilé à un sauvetage de vies. En réalité, cette compréhension apparemment de bon sens présente de sérieux problèmes.

Quelles analyses de données issues des résultats du dépistage pourraient conduire à un tel biais dans les conclusions ?

Commençons d’abord par comprendre le « biais du délai d’exécution » dans le dépistage du cancer. Le moment où le cancer est découvert par le dépistage est forcément antérieur au moment où il est diagnostiqué en raison de l’apparition des symptômes (sinon le dépistage perdra son sens), ce qui entraînera un biais de délai d’anticipation. Imaginons un scénario : un groupe d’hommes souffrant de toux persistante et de perte de poids reçoivent un diagnostic de cancer du poumon à 67 ans et décèdent d’un cancer du poumon à 70 ans, avec un taux de survie à cinq ans de 0 %. Si ces personnes avaient été examinées et diagnostiquées à 60 ans, mais qu’elles étaient décédées à 70 ans, leur espérance de vie serait la même, mais lors du calcul du taux de survie, leur taux de survie à cinq ans serait de 100 %. Il s’agit de l’écart de délai de livraison.

Un autre phénomène qui existe dans l’analyse des données de dépistage du cancer est le « biais de durée », ce qui signifie que le dépistage est plus susceptible de détecter les cancers qui se développent lentement et sont moins agressifs (appelés cancers « non progressifs » dans la communauté médicale). Le délai entre le diagnostic de dépistage et l’apparition des symptômes pour ces tumeurs est plus long que pour les tumeurs à croissance rapide, ce qui explique pourquoi elles sont plus faciles à dépister.

L’une des conséquences du biais de durée est le surdiagnostic et le surtraitement. Par exemple, un cancer à croissance lente détecté grâce à un dépistage peut ne pas causer de dommages ni nécessiter de traitement au cours de la vie d’une personne. Mais une fois détectés à un stade précoce, il est presque impossible pour la plupart des gens de ne pas chercher à se faire soigner.

Imaginez un autre scénario : un test de dépistage des cancers « non progressifs » détecte 2 000 cancers à croissance lente et à un stade précoce. Ces 2 000 patients s’ajoutent à un groupe de 1 000 patients atteints de cancers « évolutifs », dont le taux de survie à cinq ans est de 40 % (600 des 1 000 personnes décèdent dans les cinq ans). Cette statistique combinée augmente artificiellement le taux de survie global à cinq ans des patients atteints de cancer de 40 % à 80 % (2 400/3 000). Mais évidemment, cette augmentation du taux de survie à cinq ans n’est qu’une illusion, car le nombre de décès est exactement le même (toujours 600). C’est le résultat d’un biais de durée.

Vérification statistique sur un grand échantillon pour déterminer si le dépistage peut réduire la mortalité

En raison de ces biais, la seule façon fiable de savoir si un test de dépistage du cancer réduit les décès par cancer est de mener un essai randomisé à grande échelle pour observer s’il existe une différence de mortalité par cancer entre le groupe témoin (soins habituels) et le groupe de dépistage. Malheureusement, en utilisant cette approche analytique, la plupart des tests de dépistage du cancer deviennent cliniquement inutiles.

Une étude menée en Corée du Sud a utilisé un questionnaire pour interroger 200 000 personnes afin de savoir si elles avaient subi un dépistage du cancer de la thyroïde au cours des deux dernières années. Sur la base des résultats de l’enquête, les taux d’incidence et de mortalité du cancer de la thyroïde, ainsi que la proportion de personnes ayant déclaré avoir subi un dépistage du cancer de la thyroïde dans ce groupe de 2008 à 2010 ont été analysés et la corrélation a été calculée. Une forte corrélation positive a été trouvée entre les taux de dépistage du cancer de la thyroïde et l’incidence du cancer de la thyroïde, mais aucune corrélation n’a été trouvée entre l’incidence du cancer de la thyroïde (dont les changements reflétaient les changements dans les taux de dépistage) et la mortalité.

L’étude coréenne fournit des preuves convaincantes que le dépistage du cancer de la thyroïde auprès du grand public est plus susceptible de ne présenter aucun avantage. Des études menées dans d’autres pays et régions sont parvenues à des conclusions similaires.

Un autre exemple classique vient du Japon. Au Japon, le neuroblastome est une tumeur maligne courante chez les enfants avec un mauvais pronostic. Des études ont montré que l’urine des patients atteints de neuroblastome contient des quantités excessives d’acide vanillylmandélique (VMA) et d’acide homovanillique (HVA). Ces deux substances peuvent être utilisées comme marqueurs importants pour le dépistage du neuroblastome, qui est non invasif et simple.

En 1974, un programme de dépistage à grande échelle a été lancé à Kyoto, au Japon, dans le but de détecter cette tumeur de manière précoce en effectuant des contrôles ponctuels de VMA chez des bébés dès l'âge de 6 mois, dans l'espoir d'améliorer les taux de guérison. Ce programme a ensuite été étendu à d’autres régions du Japon et, en 1988, le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales a recommandé l’utilisation de mesures quantitatives de VMA, HVA et de créatinine pour le dépistage du neuroblastome. Au cours des six années entre 1984 et 1989, le programme a examiné plus de 5 millions de bébés et découvert 468 cas de neuroblastome. Les chercheurs ont analysé un total de 357 cas examinés à Kyoto de 1974 à la fin de 1988 et ont constaté que le taux de survie de ces patients atteignait 97 % (348 cas sur 357). Le dépistage semble augmenter les chances de détecter les tumeurs à un stade précoce et d’améliorer les résultats pour les patients.

Par la suite, l’Allemagne et le Canada ont également mis en œuvre le programme de dépistage et évalué les résultats. L’étude allemande a utilisé la chromatographie liquide à haute performance pour dépister les nourrissons dès l’âge d’un an, tandis que l’étude canadienne a utilisé la méthode de chromatographie sur couche mince, moins sensible, pour dépister les nourrissons âgés de trois semaines à six mois. Étonnamment, aucun des deux essais n’a montré que le dépistage réduisait la mortalité due au neuroblastome, et tous deux ont entraîné le surdiagnostic d’un grand nombre de cas de neuroblastome.

Étant donné que les résultats de ces deux essais étaient incompatibles avec ceux de l’étude japonaise, le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales du Japon a organisé en mai 2003 un comité spécial pour réexaminer la rationalité de la politique actuelle. Après quatre réunions, le comité a publié un rapport en août 2003. Le comité a conclu qu'il y avait suffisamment de preuves pour montrer que les méthodes de dépistage actuelles conduisent à un surdiagnostic du neuroblastome, tout en trouvant des preuves insuffisantes que le programme réduit la mortalité due à la maladie, de sorte que le rapport a recommandé de ne pas poursuivre le dépistage. Le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales a ensuite décidé de mettre fin au programme.

Un examen attentif des preuves justifiant l’introduction et l’expansion du dépistage au Japon révèle de sérieux problèmes. Bien que le taux de survie de 97 % initialement obtenu par le ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être semble élevé, ce chiffre est typique du « biais de durée » mentionné ci-dessus, c'est-à-dire que le dépistage est plus susceptible de détecter les cancers qui progressent lentement (et ont un meilleur pronostic). En revanche, les tumeurs à croissance rapide (qui ont un pronostic plus sombre) sont moins susceptibles d’être détectées par le dépistage, mais peuvent entraîner chez les nourrissons le développement plus précoce de symptômes cliniques, tels qu’un gonflement abdominal causé par la tumeur.

Grâce au dépistage et au surdiagnostic ultérieur, les nourrissons positifs passent de normaux (asymptomatiques) à des patients, subissant un traitement chirurgical qui n’était peut-être pas nécessaire et les dommages inutiles qui en résultent. Les leçons tirées de l’expérience japonaise en matière de dépistage du neuroblastome soulignent une fois de plus l’importance d’évaluer rigoureusement les avantages et les inconvénients potentiels des programmes de dépistage avant de les intégrer dans les politiques publiques.

Pour certains types de cancer courants, comme le cancer du col de l’utérus, le cancer colorectal, le cancer du poumon et le cancer du sein, des essais cliniques ont montré que le dépistage et la « détection précoce » peuvent sauver des vies (pour une liste de cancers ayant une valeur de dépistage évidente, voir « Certains dépistages du cancer sont inutiles, voire nocifs »). Pourtant, ses bénéfices cliniques sont probablement surestimés. Par exemple, lorsqu’il s’agit du dépistage par mammographie chez les femmes âgées de 50 à 59 ans, nous nous concentrons davantage sur ce qui se passera si le cancer est découvert, et nous ignorons le fait que plus de 1 300 femmes doivent être dépistées pour sauver une vie.

Lorsqu’on examine ce chiffre, il faut tenir compte des risques potentiels du dépistage, tels que les résultats faussement positifs et le fait que la plupart des nodules ne se transformeront jamais en cancer du sein, ce qui peut causer un stress psychologique et une anxiété considérables aux patients et aux membres de leur famille, ainsi que des examens de suivi inutiles et invasifs ; ou des résultats faussement négatifs qui amènent les patients à ignorer les signes et symptômes qui auraient dû être remarqués. De plus, le dépistage précoce à grande échelle nécessite beaucoup de ressources et de fonds.

En attendant les résultats du dépistage, la plupart des gens éprouvent des sentiments compliqués : ils espèrent que les résultats de leur test seront négatifs, mais le but du dépistage est de détecter des résultats positifs. En raison de cette mentalité, les personnes qui ont rarement des résultats faussement positifs ignorent les résultats du dépistage. Non seulement ils épuisent tous les tests de confirmation, mais si l’un d’eux échoue, ils subissent également plusieurs tests de suivi (surdiagnostic). Des études ont estimé que 19 % des cancers du sein et 20 à 50 % des cancers de la prostate détectés par dépistage sont surdiagnostiqués. Cette situation est particulièrement grave dans le dépistage du cancer de la thyroïde, et certains groupes universitaires professionnels ont même suggéré de réviser les critères diagnostiques du cancer de la thyroïde pour faire face à ce phénomène.

Le dépistage à l’aveugle conduira inévitablement à un surtraitement

Une fois qu’un résultat de dépistage positif est confirmé, peu de personnes peuvent juger sereinement si un traitement est nécessaire. Le cas le plus classique à cet égard reste le cancer de la prostate. Un dépistage précoce peut révéler des cancers de la prostate à croissance lente qui ne sont pas susceptibles d’avoir un impact substantiel sur la durée de vie ou la santé du patient et qui ne présentent pas d’indications cliniques de traitement. Dans ce cas, un traitement inutile, comme une intervention chirurgicale ou une radiothérapie, entraînera des risques supplémentaires. Les effets secondaires du traitement comprennent l’incontinence urinaire, la dysfonction érectile, etc. Ces complications affecteront la qualité de vie du patient.

Un autre « domaine durement touché » qui est surtraité en raison d’un dépistage précoce est le cancer de la thyroïde. Comme pour le cancer de la prostate, les patients dont le résultat du dépistage est positif sont suivis d’une série de tests de confirmation invasifs (biopsies), une proportion importante d’entre eux choisissant finalement l’ablation chirurgicale de la glande thyroïde et la radiothérapie ou la pharmacothérapie. Je crois que tout le monde connaît l’impact de l’ablation de la thyroïde sur le corps humain.

Les cancers de la thyroïde détectés par dépistage ont tendance à progresser lentement et évoluent rarement vers des maladies potentiellement mortelles. Même si certains patients appartiennent au type de cancer de la thyroïde avec un mauvais pronostic, un dépistage précoce, un diagnostic précoce et un traitement précoce ne signifient pas que le risque de décès des patients par cancer de la thyroïde peut être réduit. Comme mentionné précédemment, les données d’enquêtes épidémiologiques menées en Corée du Sud et dans d’autres régions corroborent ce point de vue. Pour cette raison, la communauté médicale traditionnelle ne recommande pas d’inclure le dépistage du cancer de la thyroïde dans les programmes d’examen physique des personnes en bonne santé.

De plus, en raison de la lente progression du cancer de la thyroïde, la compréhension du cancer de la thyroïde par les institutions médicales et de santé a progressivement changé ces dernières années. Certains types de cancer de la thyroïde qui étaient auparavant classés comme tels ont été exclus de la catégorie des cancers en raison de leur caractère moins invasif. Le retrait de la tumeur folliculaire thyroïdienne non invasive avec caractéristiques nucléaires papillaires (NIFTP) de la catégorie des cancers est le résultat de ce changement de compréhension. Ce changement réduit le besoin de chirurgie et de thérapie à l’iode radioactif. L’impact positif sur les patients est qu’il réduit les traitements inutiles et les surveillances fréquentes, aide les patients à réduire les coûts économiques et le fardeau psychologique et améliore leur qualité de vie.

Ce changement constitue également une négation du programme de dépistage. Étant donné que le dépistage échographique conventionnel ne permet pas de distinguer clairement le NIFTP des autres types de cancer de la thyroïde, un résultat de dépistage positif peut conduire à des tests diagnostiques invasifs inutiles pour ce groupe de patients.

Les personnes soucieuses de leur propre santé doivent comprendre quels cancers sont évitables, quels cancers peuvent être dépistés et quels types de dépistage du cancer peuvent prolonger la vie du patient. Il est tout aussi important de comprendre quels dépistages sont inutiles et quels dépistages n’ont aucune valeur même s’ils permettent un diagnostic précoce. Sinon, on sera inévitablement dérouté par les informations selon lesquelles des agences de dépistage sans scrupules diffusent, voire déforment et exagèrent, l’importance du dépistage précoce du cancer et les différents « forfaits de luxe » de dépistage précoce proposés par ces agences. Une fois que les gens croient à cette propagande, ils tomberont dans le labyrinthe des dépistages en série, voire des diagnostics et des traitements, ce qui nuira gravement à leur santé physique et mentale.

Références

[1] Ahn HS, Kim HJ, Kim KH, et al. : Le dépistage du cancer de la thyroïde en Corée du Sud augmente la détection des cancers papillaires sans impact sur les autres sous-types ou la mortalité par cancer de la thyroïde. Thyroïde 26 (11) : 1535-1540, 2016.

[2] Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Révision de la nomenclature pour la variante folliculaire encapsulée du carcinome papillaire de la thyroïde : un changement de paradigme pour réduire le surtraitement des tumeurs indolentes. JAMA Oncol. 2016;2(8):1023-1029.

[3] https://www.cancer.gov/about-cancer/screening/research/what-screening-statistics-mean

[4] Sawada T. Passé et avenir du dépistage du neuroblastome au Japon. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1992 novembre;14(4):320-6.

[5] Tsubono Y, Hisamichi S. L'arrêt du dépistage du neuroblastome au Japon. N Engl J Med. 6 mai 2004;350(19):2010-1.

L'auteur de cet article est docteur en biologie. Il a été chercheur au Sidney Kimmel Cancer Center de l'Université Thomas Jefferson, professeur associé au Département de biologie du cancer, chercheur/directeur du Laboratoire de protection contre les dommages radioactifs et de recherche sur les médicaments à l'Institut de médecine des radiations de l'Académie chinoise des sciences médicales, et professeur/superviseur de doctorat au Peking Union Medical College. Il est actuellement engagé dans la recherche et le développement de médicaments antitumoraux.

Cet article est soutenu par le projet de vulgarisation scientifique « Chine Ciel étoilé ».

Produit par : Association chinoise pour la science et la technologie, Département de vulgarisation scientifique

Producteur : China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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