Ce type de « déformation » du cerveau peut-il être éliminé chirurgicalement ?

Auteur : Wang Shuo, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

Président de la branche neurochirurgie de l'Association médicale chinoise

Réviseur : Wang Jiawei, médecin-chef, hôpital Tongren de Pékin, Université médicale de la capitale

La malformation cérébrovasculaire est une maladie de développement anormal des vaisseaux sanguins cérébraux, qui peut être divisée en quatre catégories. La plus fréquente est la malformation artérioveineuse, dont la caractéristique pathologique est une connexion directe entre les artères et les veines intracrâniennes. Elle peut provoquer une série de symptômes cliniques tels qu’une hémorragie cérébrale, une épilepsie, des maux de tête, des troubles du langage, un engourdissement des membres et des anomalies du champ visuel.

Nous parlons principalement du traitement des malformations artérioveineuses.

1. Quels sont les traitements des malformations cérébrovasculaires ?

Les principaux traitements des malformations vasculaires cérébrales comprennent : le traitement chirurgical, la thérapie par embolisation (thérapie interventionnelle intravasculaire), la radiothérapie stéréotaxique, le traitement combiné et le traitement conservateur.

La chirurgie est le traitement le plus traditionnel et le plus ancien des malformations vasculaires cérébrales, puisqu'elle existe depuis le milieu du XIXe siècle. Cependant, l’efficacité de la chirurgie n’a été significativement améliorée qu’après l’application des microscopes. Actuellement, la chirurgie reste la principale méthode de traitement. Le traitement consiste à retirer directement la malformation vasculaire anormale par craniotomie pour obtenir l’effet thérapeutique.

La thérapie d'embolisation est un traitement intravasculaire qui utilise un cathéter pour « bloquer » le site de la malformation vasculaire cérébrale avec des matériaux emboliques, de sorte que les artères et les veines ne communiquent plus entre elles.

La radiothérapie stéréotaxique, également connue sous le nom de thérapie au gamma knife, irradie les lésions avec des radiations, provoquant la dégénérescence, la prolifération et finalement la mort des cellules endothéliales des malformations vasculaires. Cependant, le traitement au gamma knife prend beaucoup de temps. En règle générale, il faut environ deux ou trois ans d’observation après le traitement avant que la malformation vasculaire puisse être occluse.

L’utilisation d’un traitement combiné est souvent basée sur les caractéristiques des malformations artérioveineuses, en utilisant deux ou trois des méthodes de traitement mentionnées ci-dessus en combinaison pour augmenter le taux de guérison tout en réduisant le risque de traitement. Elle est souvent utilisée pour les malformations artérioveineuses complexes qui nécessitent un traitement.

Un magazine étranger a réalisé une méta-analyse qui a résumé de nombreux cas. Les statistiques ont montré que parmi les trois traitements des malformations vasculaires cérébrales, le traitement chirurgical est le meilleur, permettant une résection complète ou une guérison à 96 %. Le taux de guérison de la thérapie par embolisation est relativement faible, environ 10 à 20 %, et est principalement utilisé comme méthode auxiliaire. Le traitement au gamma knife peut atteindre un taux de guérison d’environ 38 %, mais des indications appropriées doivent être sélectionnées.

Par conséquent, le traitement chirurgical est généralement recommandé pour les malformations cérébrovasculaires de meilleur grade.

2. Quelles malformations vasculaires cérébrales peuvent être retirées chirurgicalement ?

La première est une malformation cérébrovasculaire hémorragique. Parce qu’une hémorragie cérébrale peut mettre la vie en danger et qu’une fois qu’elle se produit, un deuxième, voire un troisième saignement, se produit souvent. Il faudra peut-être environ dix ans pour que le taux de saignement diminue à environ 2 à 4 % par an. Il est donc nécessaire d’intervenir activement auprès de ces patients.

De plus, une intervention active est également recommandée pour les malformations cérébrovasculaires plus petites ayant des antécédents de saignement, les malformations vasculaires infratentorielles et les malformations cérébrovasculaires confirmées par angiographie comme contenant des anévrismes, car la probabilité de saignement est relativement élevée.

En général, pour les malformations vasculaires non rompues, une intervention est recommandée pour les grades I et II. Toutefois, pour les grades III ou IV et V supérieurs contenant des zones fonctionnelles, une intervention active n'est pas recommandée car les dommages causés par l'intervention sont trop importants.

3. Quelles préparations doivent être effectuées avant une chirurgie de malformation cérébrovasculaire ?

Comme toutes les opérations chirurgicales, la chirurgie des malformations cérébrovasculaires nécessite un contrôle de l'état physique de base du patient pour voir s'il peut tolérer l'intervention. Par exemple, en fonction de l’état du cœur, des poumons et des reins, le service d’anesthésiologie doit également procéder à une évaluation de base pour déterminer si le patient peut subir une anesthésie.

L’imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie, l’angiographie et d’autres examens sont également nécessaires pour évaluer l’état des lésions et évaluer le bénéfice que la chirurgie peut apporter. Si la lésion est très proche de la zone fonctionnelle, comme la zone fonctionnelle de la main, la zone fonctionnelle du langage, etc., un examen d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle peut également être effectué pour évaluer si la zone fonctionnelle peut être évitée pendant la chirurgie afin d'éviter autant que possible les dommages.

Il existe donc deux évaluations principales avant une chirurgie des malformations cérébrovasculaires. L’une est l’évaluation de l’état physique de routine, et l’autre est l’évaluation de l’état des lésions et des risques chirurgicaux.

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4. La chirurgie des malformations cérébrovasculaires est-elle réalisée sous anesthésie locale ou générale ?

99 % des chirurgies du cerveau sont réalisées sous anesthésie générale, et l’anesthésie locale est rarement choisie. Par conséquent, les opérations chirurgicales des malformations vasculaires cérébrales sont généralement également réalisées sous anesthésie générale.

Il existe un type de chirurgie appelée chirurgie de réveil peropératoire, qui appartient également à l'anesthésie générale. Cependant, pendant l'opération, le patient est réveillé pour déterminer la nécessité d'une certaine fonction, comme lui demander de bouger ses mains, de parler ou de coopérer à certains mouvements, mais l'ensemble du processus se déroule toujours sous anesthésie générale.

5. Quels sont les risques de la chirurgie des malformations cérébrovasculaires ?

Toute intervention chirurgicale comporte des risques. Le premier est le risque de décès. Bien que la probabilité d’accidents lors d’une intervention chirurgicale soit très faible et que l’anesthésie soit relativement sûre, il existe toujours un certain taux de mortalité. Actuellement, le taux de mortalité lié à la chirurgie des malformations cérébrovasculaires dans le monde est d’environ 0,4 %.

Un autre risque est le risque d’invalidité postopératoire, qui constitue également le problème le plus préoccupant pour les patients et les médecins. Par exemple, en cas de perte fonctionnelle, notamment de dommages au langage, au mouvement des membres, à la coordination, à la vision et au champ visuel, le degré de dommage est lié à l’emplacement de la lésion. Si la lésion se situe dans une sous-zone relative, il n’y aura généralement aucun dommage. Cependant, si la lésion se situe dans une zone fonctionnelle, comme une zone fonctionnelle du langage, une zone fonctionnelle motrice, etc., il peut y avoir des problèmes de perte fonctionnelle après la chirurgie.

6. Comment les patients atteints de malformations cérébrovasculaires doivent-ils être suivis après une intervention chirurgicale ?

Selon la méthode de traitement, les exigences en matière de suivi du patient sont également différentes.

Après une intervention chirurgicale pour des malformations vasculaires cérébrales, les patients doivent systématiquement subir une angiographie de suivi pour vérifier si la malformation a été complètement éliminée. La littérature rapporte que 96 % des malformations vasculaires cérébrales peuvent être retirées proprement. Si le contrôle initial est réussi, vous pouvez effectuer un contrôle tous les 1 à 2 ans.

L’examen porte principalement sur plusieurs aspects. La première est la situation des médicaments. Les patients peuvent prendre certains médicaments après la chirurgie. Par exemple, les patients épileptiques et les patients non épileptiques peuvent également prendre des médicaments préventifs, c'est-à-dire pour prévenir l'épilepsie pendant la période périopératoire. Par conséquent, les médecins doivent comprendre la situation médicamenteuse lorsqu’ils examinent ces patients. Étant donné que les médicaments contre l’épilepsie peuvent endommager la fonction hépatique et rénale, il est également conseillé aux patients de vérifier régulièrement leur fonction hépatique et rénale.

De plus, une tomodensitométrie ou une angiographie par tomodensitométrie est nécessaire pour voir la récupération des fonctions cérébrales du patient, par exemple s'il y a une hydrocéphalie, etc. L'angiographie par tomodensitométrie peut également vérifier de manière préliminaire s'il existe des malformations vasculaires résiduelles. En règle générale, l'angiographie cérébrale doit être répétée 6 à 12 mois après la chirurgie, en particulier pour les patients qui subissent un traitement d'embolisation, afin de comprendre l'évolution du traitement. Pour les autres patients, s’il n’y a pas de circonstances particulières, un examen de suivi une fois tous les un ou deux ans est généralement suffisant.

Pour les patients subissant une radiothérapie au gamma knife, une angiographie est généralement nécessaire environ un an ou un an et demi après l'opération pour vérifier le degré d'occlusion vasculaire. Environ trois ans après l’opération, une angiographie cérébrale doit être répétée pour voir si les vaisseaux sanguins sont obstrués. S'ils sont complètement bloqués, on considère que c'est guéri. Il est à noter que pour ces patients, même s'ils sont guéris, il est toujours recommandé de procéder à un nouveau contrôle environ cinq ans après l'opération, car certains patients peuvent présenter une recanalisation.