Savoir que vous mangez une pilule de bonbon peut également réduire la douleur

L’histoire de l’effet placebo était autrefois simple : une pilule de sucre pouvait fonctionner alors qu’un patient ne savait pas qu’il la prenait ou pensait recevoir un véritable traitement.

Jusqu’à l’arrivée de Ted Kaptchuk.

Kapchuk, professeur à la faculté de médecine de Harvard, et ses collègues ont démontré à maintes reprises, au cours de la dernière décennie, dans le cadre d'études successives, que donner ouvertement des placebos aux patients (en leur disant qu'ils prennent un placebo) peut également les aider à se sentir mieux. Ils ont constaté que le placebo non seulement réduisait la douleur, mais soulageait également l’anxiété et la fatigue.

En février 2021, Kapchak et ses collègues ont publié les résultats d’un essai clinique comparant l’efficacité du placebo en ouvert et du placebo en double aveugle (la référence en matière de recherche médicale) dans le traitement du syndrome du côlon irritable. La conclusion est que les deux sont tout aussi efficaces.

Kapchak a déclaré que le mythe selon lequel les placebos nécessitent une tromperie a été brisé.

Cela soulève une multitude de nouvelles questions. Par exemple:

Les placebos pourraient-ils devenir une pratique médicale standard ?

Les patients seront-ils prêts à les prendre ?

Les placebos peuvent-ils être utilisés pour réduire la consommation d’analgésiques opioïdes addictifs ?

Les soins médicaux peuvent changer en conséquence. Mais il y a une chose que les chercheurs ne comprennent toujours pas : comment fonctionnent ces pilules de sucre, qui ne contiennent aucun principe actif ?

Dites aux patients qu’ils prennent un placebo.

Le patient ira mieux

Kapchuk se souvient que lorsqu'il a pensé pour la première fois à donner des pilules de sucre à ses patients et à leur dire explicitement qu'il s'agissait de placebos, ses collègues lui ont dit : « C'est l'idée la plus stupide que vous ayez jamais eue. » Tout le monde tenait pour acquis que les placebos devaient être gardés secrets pour être efficaces.

Mais son idée de se confesser à ses patients n’était pas une blague. Cela découle de son empathie pour ses patients et de sa frustration constante face à ses recherches.

Depuis des années, Kapchuk tente de rendre l’effet placebo plus prononcé et plus puissant, en se concentrant particulièrement sur les patients atteints du syndrome du côlon irritable, une maladie chronique douloureuse et difficile à traiter. Les personnes atteintes du syndrome du côlon irritable souffrent souvent de ballonnements, de diarrhée ou de constipation qui peuvent durer de quelques jours à plusieurs mois. Il est difficile pour les patients de mener une vie normale.

Syndrome du côlon irritable | système de santé de la clinique Mayo

« Au fond de moi, j’ai toujours été troublé par le fait que tout ce que j’étudiais reposait sur la dissimulation ou la tromperie », a déclaré Kapnick.

Kapchuk savait que tant que l’utilisation du placebo resterait clandestine, elle ne ferait jamais partie de la pratique médicale traditionnelle. Si les patients participant aux essais cliniques sont prêts à accepter la possibilité d’être trompés, les médecins du monde réel pourraient ne pas être en mesure de leur offrir cette option. Par conséquent, quelle que soit l’efficacité de l’effet placebo, il est peu probable qu’il soit bénéfique pour la médecine quotidienne.

Kaptchak ne pouvait pas se reposer sur ses lauriers. En 2009, lui et ses collègues ont mené une enquête anthropologique auprès de patients participant à un essai clinique sur le syndrome du côlon irritable qui utilisait un placebo trompeur. Ce que Kapchak et ses collègues voulaient savoir, c’était : que pensent les patients du secret qui les entoure ?

Ils ont constaté que de nombreux patients étaient inquiets à l’idée d’être assignés au groupe placebo. Les patients disaient : « Si on me donne un placebo et que je vais mieux, qu’est-ce que cela signifie ? … Est-ce que cela veut dire que j’imagine tout ça ? »

Pour Kapchuk, l’étude de 2009 a été un tournant. Lorsqu’il a lu les conclusions, il s’est demandé : pourquoi ne pas simplement dire aux patients qu’ils prennent un placebo ? De cette façon, ils n’auraient pas à s’inquiéter des gains et des pertes ?

Il a réalisé qu'il pouvait être honnête avec ses patients : « Si vous allez mieux avec un placebo, c'est un signe de guérison. Ne vous inquiétez pas. Ce n'est pas un problème cérébral. »

À cette fin, Kaptchak a conçu une autre petite étude. En 2010, il a recruté 80 patients atteints du syndrome du côlon irritable, a donné à la moitié d'entre eux un placebo, comme une pilule de sucre, en leur disant qu'ils prenaient un placebo, et n'a donné à l'autre moitié aucun traitement. À la fin de l’essai, les patients du groupe placebo se sentaient mieux dans leur peau que ceux du groupe sans traitement.

En 2010, Kaptchak a conçu une autre petite étude, dont les résultats ont montré :

Les patients du groupe placebo se sentaient mieux que ceux du groupe sans traitement | Référence [4]

Depuis lors, des études ont montré que les placebos en ouvert peuvent également réduire les symptômes d’autres affections, notamment la douleur chronique, les bouffées de chaleur, la fatigue, les allergies, l’arthrite, l’anxiété et la dépression. Des études de suivi à long terme ont également été menées au cours desquelles des patients ont pris des placebos en ouvert et ont montré une amélioration soutenue sur une période de cinq ans.

L'effet placebo provient du « drame » joué par les médecins

Ces études ont conduit Kaptchak à rédiger une nouvelle définition de l’effet placebo. Il a dit,

« L’effet placebo correspond aux bénéfices positifs pour la santé que les patients retirent des rituels, des symboles et des comportements associés aux pilules placebo lors des interactions cliniques.

Lorsqu’un patient consulte un guérisseur, le drame du traitement lui-même est une forme puissante de guérison. "

Quand il dit « dramatiquement », il ne parle pas métaphoriquement. La médecine est en effet une représentation théâtrale. Les pilules sont des accessoires dans cette histoire médicale. Les médecins attentionnés en blouse blanche sont les personnages de la pièce. Une étude de Kapnick réalisée en 2008 a également révélé que plus l'attitude des médecins est douce et amicale, plus l'effet placebo est fort. La soi-disant bonne attitude signifie que le médecin est chaleureux et amical, écoute activement le patient (répète ce que le patient dit et confirme ce qu'il veut dire), montre confiance dans le plan de traitement (« J'ai très bien traité cette maladie dans le passé, et je pense qu'il y aura de bons résultats cette fois-ci ») ; semble concentré et sérieux pendant le processus de diagnostic et de traitement (réfléchir pendant 20 secondes, en se concentrant sur le plan de traitement), etc.

Dans un article publié dans la revue Pain en février, Kaptchak et ses collègues ont reproduit l’essai original chez des patients atteints du syndrome du côlon irritable à plus grande échelle. La différence par rapport à la dernière fois est qu’ils ont comparé trois conditions : un groupe placebo en ouvert, un groupe placebo en double aveugle et un groupe témoin sans traitement. D’un point de vue méthodologique, cette étude est intéressante : aucun des trois groupes de pathologies ne constituait un « véritable traitement ».

Les résultats ont montré que, dans un premier temps, le placebo en ouvert était efficace. Parmi les patients prenant le placebo en ouvert, 70 % ont connu une réduction de la gravité des symptômes d’au moins 50 points (sur 500), contre seulement 54 % des patients du groupe témoin sans traitement. De plus, dans le groupe placebo ouvert, environ 30 % des patients ont signalé une réduction de 150 points de leurs symptômes, contre 12 % dans le groupe sans traitement.

« Il ne fait aucun doute qu’il s’agit d’une voie intéressante à suivre », a déclaré Beth Darnall, directrice du Pain Relief Innovation Lab de l’Université de Stanford. « C'est un traitement gratuit et pratiquement sans risque. C'est très important. »

Bien entendu, tous les patients ayant participé au groupe placebo ouvert n’ont pas vu leur état s’améliorer. Mais Darnell souligne que si vous faites partie du groupe où votre expérience des symptômes diminue de 50 à 150 points, « n'est-ce pas une grande amélioration ? »

L’étude a également montré que les placebos en ouvert produisaient des réponses similaires à celles des placebos en double aveugle. Autrement dit, tous les bénéfices que les patients obtiennent d’un placebo en double aveugle, ils les obtiennent également d’un placebo en ouvert.

« Encore une fois, il n’est pas nécessaire de tromper le patient », déclare Daniel Keszthelyi, MD, PhD, physicien et chercheur au Centre médical universitaire de Maastricht aux Pays-Bas, spécialisé dans l’étude et le traitement du syndrome du côlon irritable. « C’est un effet qui peut réellement être utilisé dans la pratique clinique », a-t-il déclaré.

On s’attend à ce que tout aille bien.

Ou est-ce à cause du réflexe conditionné établi ?

Pourquoi les placebos ouverts fonctionnent-ils pour certaines maladies ? Les chercheurs ont proposé deux théories : la théorie de l’espérance et la théorie du conditionnement.

« L’attente est votre croyance que quelque chose va avoir un effet », explique Darwin Guevarra de l’Université d’État du Michigan, qui étudie les effets des placebos sur la régulation des émotions. Son étude, comme beaucoup d’autres de Kaptchak, a suscité des attentes quant aux effets placebo par le biais de l’éducation. Il informerait les participants à l’étude de l’effet placebo et leur dirait qu’un placebo en ouvert pourrait également aider.

Cependant, il ne s’agit pas simplement d’une question de « la foi suffira ». Lorsque vous vous attendez à ce que votre état s’améliore, vous pouvez commencer à prêter attention à divers signaux provenant de votre corps. Notre système nerveux transmet un grand nombre de signaux à tout moment. Certains des signaux que le corps envoie au cerveau sont interprétés par ce dernier comme de la douleur, tandis que d’autres sont interprétés comme des signaux non douloureux. Lorsque vos attentes changent, vous pouvez ignorer les signaux qui disent « J’ai mal » ou « Je suis anxieux » et prêter davantage attention aux signaux qui suggèrent que vous vous sentez mieux.

Les neuroscientifiques ont compris depuis longtemps que notre perception de notre corps (ou de toute autre chose) est la meilleure estimation de notre cerveau des informations imparfaites qu’il reçoit de nos sens. Le principe ici est simple : lorsque vous commencez à prêter attention à différents signaux sensoriels, votre sens de la réalité change également.

« Les attentes sont ce que vous pensez que quelque chose va faire. » | apprentissage simple pro

Cependant, les attentes ne peuvent pas expliquer entièrement l’effet placebo en ouvert. Kapchak souligne par expérience que de nombreuses personnes qui participent à des essais cliniques ne s’attendent pas réellement à une amélioration de leur état. Ils s’inscrivent, souvent en dernier recours, pour soulager la douleur. « Ils ont tous traversé une vie de désespoir et de douleur », a-t-il déclaré.

Cela nous amène à la théorie du réflexe conditionné. Un réflexe conditionné est une réponse automatique apprise qui ne nécessite pas que vous croyiez en quoi que ce soit. L'exemple classique est celui des chiens de Pavlov : ces chiens ont appris à associer le son d'une cloche au fait d'être nourris. Plus tard, la sonnerie de la cloche les ferait saliver. Des recherches ont montré que les humains sont également capables d’associer une chose (prendre un placebo) à un résultat positif (se sentir mieux).

« Le simple fait de recevoir un traitement peut vous faire vous sentir mieux, même si vous supprimez les ingrédients actifs d’une véritable thérapie », explique Guevara.

Une autre étude récente publiée dans la revue Pain a révélé l’efficacité de l’utilisation de placebos non aveugles pour établir des réflexes conditionnés dans la réalité.

Dans l’étude, 51 patients subissant une chirurgie de la colonne vertébrale ont été divisés en deux groupes. Un groupe a reçu un placebo en ouvert (tout en prenant des analgésiques opioïdes) pour induire un conditionnement, tandis que l’autre groupe a reçu une gestion conventionnelle de la douleur.

Dans le groupe de conditionnement, il a été demandé aux patients de prendre un comprimé placebo en ouvert chaque fois qu’ils prenaient leur analgésique opioïde habituel après la chirurgie. Après un à deux jours, il a été demandé aux patients de prendre le placebo comme d’habitude.

La logique de cette expérience est que le cerveau établira un lien entre la prise d’un placebo et de vrais analgésiques, et finalement le placebo libérera des neurotransmetteurs dans le cerveau. « En théorie, même si vous prenez un placebo, tant que votre cerveau a une réponse conditionnée, il libérera toujours ces neurotransmetteurs », a déclaré Kelsey Flowers, l'une des responsables de l'étude.

Les chercheurs ont suivi tous les patients jusqu’au 17e jour après l’opération. Il a été constaté que les patients qui avaient été conditionnés avec le placebo prenaient 30 % d’opioïdes en moins que ceux du groupe de soulagement conventionnel de la douleur. Ils ont également signalé moins de douleur au quotidien.

Il est intéressant de noter que, selon Flowers, de nombreuses personnes ayant développé ce conditionnement ont dit aux chercheurs qu’elles n’étaient pas sûres que cela fonctionnait. « C’est la beauté de notre découverte », a-t-il déclaré. « Même si vous ne vous attendez pas à des résultats, vous pouvez toujours en bénéficier. »

Bien qu’il ne s’agisse que d’une petite étude pilote, elle a démontré que ce type de recherche est possible. Cela suggère également que si davantage de médecins étaient prêts à utiliser des placebos pour établir un conditionnement, les soins médicaux futurs pourraient changer radicalement.

Bien sûr, une question subsiste : se pourrait-il que ces patients aient simplement dit ce que les chercheurs voulaient entendre par gentillesse ? Oui, c'est possible. Mais d’autres études ont montré que les placebos en ouvert semblent réduire la douleur et le stress, sur la base de certaines signatures neuronales.

Même lorsque les gens ne s'attendent pas à des résultats, ils bénéficient toujours des placebos | sitn.hms.harvard.edu

Guevara a récemment mené une autre étude dans laquelle il a utilisé des électrodes fixées au cuir chevelu pour mesurer qu'un placebo ouvert peut réduire le stress. « Nous avons constaté que l’amplitude de ces ondes cérébrales diminuait après que les sujets aient pris le placebo, et que la diminution se produisait progressivement », a-t-il déclaré. « Cela montre que ce qu’ils ont pris a réduit leur détresse. »

Dans l’ensemble, les chercheurs étudient toujours quels facteurs jouent un rôle plus important dans l’effet placebo, quels facteurs ont un meilleur effet et comment les différents facteurs s’accumulent. Ces questions sont importantes car elles concernent la manière dont les placebos sont utilisés. Après tout, établir des réflexes conditionnés est un processus fastidieux, et l’espoir qu’il puisse être établi avec une seule intervention éducative semble plus attrayant.

Ce n’est pas une panacée, mais c’est ce qui fonctionne le mieux sur les symptômes subjectifs.

Il faut dire une chose : le placebo n’est en aucun cas une panacée. Cela fonctionne parfois pour certaines personnes, mais pas tout le temps.

Qu’ils soient ouverts ou dissimulés, les placebos agissent principalement sur des symptômes subjectifs, comme la douleur. Ils n’ont aucun effet sur les symptômes objectifs, ceux que les médecins peuvent voir ou diagnostiquer, comme les fractures osseuses. « Un placebo ne réduit pas une tumeur, n’améliore pas votre diabète et ne fait pas baisser votre tension artérielle pendant plus de 15 minutes », a déclaré Kapchuk.

En fin de compte, ce qui fait fonctionner les placebos semble être des choses qui fonctionnent par l’intermédiaire du système sensoriel du cerveau. Seuls ces systèmes permettent aux placebos de stimuler la sécrétion d’opioïdes et d’endorphines (deux substances chimiques analgésiques) dans le cerveau.

Cela signifie-t-il que l’efficacité des placebos est assez limitée ?

À ce stade, Kaptchuk défend le placebo, affirmant que toutes les maladies objectives contiennent des symptômes subjectifs. Par exemple, les tumeurs sont à l’origine du cancer, mais elles peuvent également provoquer une sensation de fatigue. Il existe également certaines maladies pour lesquelles les médecins ne peuvent pas déterminer objectivement ce qui ne va pas chez le patient, comme le syndrome du côlon irritable, qui touche environ 10 % de la population et provoque des douleurs chroniques chez de nombreuses personnes, mais il n’existe pas d’option de traitement efficace.

On pense généralement que le syndrome du côlon irritable est causé par une mauvaise interprétation des signaux provenant des intestins par le cerveau, interprétant les sensations normales comme de la douleur. Peut-être qu’un placebo peut réparer ce circuit défectueux.

Des maladies comme le syndrome du côlon irritable, pour lesquelles il n’existe actuellement aucun médicament, constituent en réalité une part importante de la médecine. C’est le côté moins glamour de la médecine. Ce sont des domaines dans lesquels les placebos peuvent être utiles.

Les médecins sont-ils prêts à prescrire des placebos à leurs patients ?

Tous les médecins et scientifiques qui étudient les placebos affirment que les placebos en ouvert ne sont pas encore prêts à être utilisés. Il y a encore trop de mystères non résolus.

Keszthely, gastro-entérologue spécialisé dans le syndrome du côlon irritable, affirme qu'ils peuvent être utilisés chez certains patients qui ont des difficultés à tolérer les médicaments : « S'il existe des preuves que le traitement médicamenteux provoque des effets indésirables graves, alors je donnerais certainement aux patients un placebo en ouvert. »

En fait, dans une certaine mesure, les médecins prescrivent déjà des placebos aux patients. C'est juste qu'ils utilisent de la vraie médecine - parfois les médecins prescrivent aux patients des médicaments ou des vitamines sans rapport, et ils comprennent également que si ces médicaments aident les patients à récupérer, c'est grâce à l'effet placebo. À l’avenir, dans de telles situations, les médecins n’auront plus besoin de garder le secret et pourront prescrire directement un placebo non aveugle.

D’autres sont moins optimistes quant à l’avenir des placebos en ouvert. Luana Colloca de l'Université du Maryland est médecin, neuroscientifique et chercheuse en placebo. Elle craint que la prescription de placebos en ouvert ne devienne un moyen pour les médecins de se débarrasser des patients.

Koloka a déclaré qu’il n’est pas forcément nécessaire de prendre une pilule placebo pour déclencher l’effet placebo. (La définition de l’effet placebo de Kapchuk ne nécessite pas de pilule. Une pilule est simplement un outil pratique utilisé pour modifier les attentes d’un patient ou induire une réponse conditionnée.)

Les propres recherches de Coloca montrent qu’un placebo n’a même pas besoin d’être un objet physique. Les bons mots d’un médecin, prononcés au bon moment, peuvent permettre à un patient de tirer une plus grande valeur médicale d’un médicament déjà puissant comme la morphine. De plus, il existe désormais de nombreuses façons créatives d’aider les patients à gérer la douleur, sans recourir aux placebos. Par exemple, Danaer a utilisé des éléments de thérapie cognitivo-comportementale dans ses recherches, ce qui a également réduit la consommation d’opioïdes par les patients.

Arrêtez de dédaigner les placebos

Kapchuk estime que l’effet placebo est un « drame » médical. C’est une vision radicale de la médecine. Certains médecins pourraient ne pas être d’accord.

Mais Kapchak soutient que la médecine traditionnelle a minimisé ce « drame » pendant trop longtemps, le qualifiant toujours de « simple effet placebo ».

« C'est une véritable insulte », a déclaré Kapchak.

Les gens ont toujours considéré l’effet placebo comme un seuil, comme si ce n’est qu’après l’avoir franchi qu’un médicament pouvait devenir un « vrai » médicament. Mais il semble désormais que les placebos ressemblent de plus en plus à des médicaments. L’effet placebo peut également constituer une force thérapeutique supplémentaire. Les médecins peuvent accroître l’efficacité d’un médicament déjà efficace ou utiliser un placebo lorsqu’aucun autre bon médicament n’est disponible. C’est un trésor que nous n’avons pas encore exploité.

Mais en fin de compte, Kaptchak ne sait toujours pas comment fonctionnent les placebos. « Mais je sais qu’il faut être honnête avec les patients et ne rien cacher », a-t-il déclaré. « Ce que nous vendons ici, c'est l'honnêteté. »

Références

[1]Resnick, B. (2021). Les pilules placebo peuvent aider à traiter les personnes souffrant de douleur. Mais comment ? Vox. Extrait de https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

[2]Lembo, A., Kelley, JM, Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., ... Kaptchuk, TJ (2021). Placebo ouvert vs placebo en double aveugle pour le syndrome du côlon irritable : un essai clinique randomisé. Douleur, Articles sous presse. est ce que je: 10.1097/j.pain.0000000000002234

[3] Kaptchuk, TJ, Shaw, J., Kerr, CE, Conboy, LA, Kelley, JM, Csordas, TJ, ... Jacobson, EE (2009). « Peut-être que j'ai tout inventé » : placebos et expériences des patients dans un essai contrôlé randomisé. Culte. Méd. Psychiatrie, 19597976. Récupéré de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19597976

[4] Kaptchuk, TJ, Friedlander, E., Kelley, JM, Sanchez, MN, Kokkotou, E., Singer, JP, ... Lembo, AJ (2010). Placebos sans tromperie : un essai contrôlé randomisé dans le syndrome du côlon irritable. PLoS One, 21203519. Récupéré de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21203519

[5] Kaptchuk, TJ, Kelley, JM, Conboy, LA, Davis, RB, Kerr, CE, Jacobson, EE, ... Lembo, AJ (2008). Composantes de l'effet placebo : essai contrôlé randomisé chez des patients atteints du syndrome du côlon irritable. BMJ, 336(7651), 999. est ce que je : 10.1136/bmj.39524.439618.25.

Par Brian Resnick

Traduction : Porco Rosso

Rédacteur en chef : You Shiyou, Cloud

Compilé par : Vox