Quand le médecin dit : « Je vais vous donner un placebo... »

En fait, le simple fait de consulter un médecin peut avoir un effet thérapeutique.

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Le soi-disant placebo, comme son nom l'indique, est généralement un comprimé de sucre ou une solution saline qui n'a aucun effet médicinal réel et qui procurera aux gens un « réconfort » après l'avoir pris. En 1955, Henry K. Beecher de la Harvard Medical School a proposé le terme « effet placebo », qui peut également être compris comme un effet d'attente des sujets : le confort suscite des attentes, et les personnes qui s'attendent à aller mieux iront mieux plus vite. Les histoires sur l’effet placebo pouvaient autrefois sembler être une « arnaque ». Dans les années 1950, cet effet était également appelé effet pseudo-médicament, effet faux médicament et effet médicament de substitution. Autrement dit, lorsque les patients reçoivent un traitement inefficace sans le savoir, leurs symptômes finissent par être soulagés parce qu’ils ont une grande confiance dans les médicaments de traitement.

Dans le passé, on pensait que cet effet ne pouvait être exercé que lorsque le patient n’en était pas conscient ; mais aujourd’hui, des recherches pertinentes ont montré que cela peut toujours être efficace même si le patient en est conscient.

Le 12 février de cette année, l'équipe de Ted Kaptchuk de la Harvard Medical School a publié un article intitulé « Placebo en ouvert vs placebo en double aveugle pour le syndrome du côlon irritable » dans la revue PAIN [1]. L’étude a comparé les effets d’un placebo en ouvert et d’un placebo en double aveugle dans le traitement du syndrome du côlon irritable (SCI). Les résultats ont montré que les deux étaient efficaces.

« Au cours de la dernière décennie, de nombreuses expériences ont montré qu’informer ouvertement les patients qu’ils prennent un placebo les fait se sentir mieux », a déclaré Kaptchuk. Plus précisément, Kaptchuk a découvert que les placebos soulagent non seulement la douleur, mais aussi l’anxiété et la fatigue.

Avec l’émergence de ce résultat, l’affirmation selon laquelle « le placebo est un mensonge » a été réfutée et une série de nouvelles questions ont surgi. Puisque les placebos fonctionnent, peuvent-ils devenir partie intégrante de la pratique médicale standard ? Les patients seront-ils prêts à l’accepter ? Pourrait-il être utilisé de manière stratégique pour réduire la consommation d’analgésiques opioïdes addictifs ? Les réponses à ces questions pourraient changer notre façon de penser la médecine en général, mais voici le hic : les chercheurs ne savent pas exactement comment fonctionnent les placebos.

Placebo gênant : ne peut être utilisé qu'en secret

« Quand j’ai pensé pour la première fois à donner aux patients une pilule de sucre en leur disant que c’était un placebo, mes collègues ont pensé que c’était vraiment stupide, car les placebos doivent généralement être gardés secrets pour que le patient puisse agir », se souvient Kaptchuk.

Depuis des années, Kaptchuk tente de trouver des moyens de renforcer l’effet placebo, notamment dans le traitement du syndrome du côlon irritable, une maladie chronique très douloureuse. Mais toutes les études sur les placebos sont douloureuses pour Kaptchuk car elles sont basées sur la dissimulation et la tromperie.

Si les placebos ne pouvaient être utilisés qu’en secret, ils ne feraient jamais partie de la pratique médicale traditionnelle. Dans le contexte d’un essai clinique, les patients peuvent être en mesure d’accepter la tromperie, mais dans le monde réel, les médecins ne peuvent pas offrir cette option.

La tromperie a perturbé Kaptchuk. Pour analyser le sentiment d’être trompé des patients, lui et ses collègues ont mené une enquête anthropologique auprès de patients participant à des essais cliniques sur le syndrome du côlon irritable [2] et ont découvert que de nombreuses personnes étaient préoccupées par l’administration de placebos. Le patient a demandé : « Si je vais mieux avec le placebo, qu'est-ce que cela signifie pour mon état ? Est-ce que j'invente tout ? »

Le syndrome du côlon irritable est une maladie gastro-intestinale fonctionnelle courante dont les principaux symptômes sont des douleurs et une gêne abdominales récurrentes, souvent accompagnées de constipation et de diarrhée. Bien que la fonction normale soit altérée, aucune anomalie structurelle n’est visible à l’endoscopie, aux radiographies ou aux analyses de sang.

L’utilisation publique de placebos fonctionne également

Puisque cacher l’utilisation de placebos aux patients les inquiéterait, pourquoi ne pas simplement leur dire qu’il s’agit d’un placebo ? Kaptchuk a estimé qu’il était approprié de dire aux patients que s’ils allaient mieux après avoir pris un placebo, c’était un signe de guérison, et non quelque chose d’inventé.

En 2010, Kaptchuk et al. ont publié une étude de traitement par placebo portant sur 80 patients atteints du SCI [3]. Il a ouvertement donné à la moitié de ses patients un placebo et à l’autre moitié aucun traitement. Les résultats ont montré que les patients qui ont utilisé un placebo ouvert avaient une meilleure santé que ceux qui n’ont reçu aucun traitement !

Depuis lors, il a également été démontré que les placebos administrés publiquement soulagent les symptômes d’autres maladies, telles que la douleur chronique, la fatigue, l’arthrite, l’anxiété, la dépression, etc. Les chercheurs ont également suivi des patients qui utilisaient ouvertement un placebo pendant cinq ans[4] et les résultats ont également montré que la santé de ces patients s’améliorait progressivement.

Sur la base de ces études, Kaptchuk a réinterprété l’effet placebo. Il estime que dans un contexte clinique, la confiance d’un patient dans son rétablissement repose principalement sur la manière dont le médicament est administré. Lorsqu’une personne est malade et va consulter un médecin, ce comportement en lui-même constitue une forme potentielle de traitement, que l’on peut appeler « le drame de la médecine ». Dans ce « drame », la pilule n’est qu’un accessoire, et le médecin est le personnage clé. Un médecin doté d’une personnalité chaleureuse et amicale a tendance à produire un effet placebo plus fort.

Quelle est la puissance du « drame » ?

Pour répondre à cette question, Kaptchuk et ses collaborateurs ont mené une réplication élargie de l’essai initial portant sur 80 patients atteints du SCI [1], qui est l’étude récemment publiée mentionnée au début de cet article. Cette fois, ils ont comparé trois situations : placebo ouvert (le médecin et le patient savaient qu'un placebo était utilisé), placebo en double aveugle (ni le médecin ni le patient lui-même ne savaient si un placebo ou un médicament était utilisé) et un groupe témoin sans traitement.

Les résultats ont montré que dans le groupe placebo (les deux premières conditions), 70 % des patients ont vu leurs symptômes réduits d’au moins 50 points (sur une échelle de 500 points, les scores les plus élevés indiquant des symptômes plus graves), contre seulement 54 % des patients du groupe témoin non traité.

De plus, environ 30 % des patients ayant utilisé ouvertement le placebo ont signalé une réduction de 150 points des symptômes, contre seulement 12 % dans le groupe sans traitement.

Les résultats n’ont également montré aucune différence significative dans les scores de gravité du syndrome du côlon irritable entre le groupe placebo ouvert et le groupe placebo en double aveugle. Autrement dit, quel que soit le bénéfice que les gens obtiennent d’un placebo en double aveugle, ils le reçoivent également d’un placebo à usage ouvert.

Pourquoi ça marche ? Deux explications psychologiques

Pourquoi l’utilisation ouverte de placebos fonctionne-t-elle dans certains cas ? Actuellement, les chercheurs l'expliquent principalement sous deux aspects : « l'attente » et le « réflexe conditionné ».

« Les attentes sont votre croyance que quelque chose va fonctionner », explique Darwin Guevarra, chercheur à l’Université d’État du Michigan. Dans de nombreuses études, les attentes semblent être fixées : on explique aux sujets ce qu’est l’effet placebo et qu’il pourrait fonctionner.

Mais les choses sont loin d’être aussi simples. Lorsque vous cherchez à vous améliorer, vous pouvez commencer à prêter attention à divers signaux de votre corps, bons et mauvais. Ainsi, lorsque vous modifiez vos attentes, vous bloquez peut-être de manière sélective les mauvais signaux dans votre cerveau et recherchez les signaux qui vous font vous sentir bien.

Cependant, les attentes n’expliquent pas toute l’utilisation publique des placebos. Kaptchuk affirme que de nombreuses personnes qui s'inscrivent à des essais cliniques ne s'attendent pas vraiment à ce qu'un placebo guérisse leur maladie, mais plutôt à ce qu'il soulage la douleur qui l'accompagne.

À ce stade, le réflexe conditionné entre en jeu. La théorie du conditionnement classique est issue d'une expérience menée par le psychologue russe Pavlov sur des chiens : lorsque les chiens apprenaient à associer le son d'une cloche à la nourriture, ils commençaient à baver dès qu'ils entendaient la cloche. En tant qu’êtres humains, nous pouvons associer une chose (prendre un placebo) à un résultat positif (se sentir mieux). De cette façon, même si la composante médicamenteuse du traitement lui-même est supprimée, le simple fait de suivre un traitement vous fera vous sentir mieux.

Dans une autre étude publiée dans PAIN[5], Kaptchuk a divisé 51 patients ayant subi une chirurgie de la colonne vertébrale en deux groupes : un groupe a reçu un placebo ouvert et a pris des opioïdes, et l’autre groupe a pris des opioïdes seuls.

Au cours de l’expérience, les patients ont pris une pilule placebo après avoir pris un opioïde. Au fil du temps, le cerveau apprend progressivement à associer le placebo au vrai médicament. Les médicaments soulagent la douleur en stimulant le cerveau à libérer des neurotransmetteurs. Ainsi, en théorie, même si vous prenez simplement un placebo, si votre cerveau est conditionné, il commencera à libérer ces neurotransmetteurs.

Les résultats ont également montré que, par rapport au groupe de soins habituels, ceux qui ont pris un placebo et des opioïdes en même temps ont connu une réduction de 30 % de la dépendance aux opioïdes et ont signalé une réduction progressive de la douleur.

Certains ont remis en question les résultats : les patients disent-ils simplement ce que les chercheurs veulent entendre ? Cependant, certaines études ont montré que l’administration ouverte d’un placebo semble réduire les marqueurs neuronaux de la douleur et du stress[6].

Dans l’ensemble, les chercheurs ne savent toujours pas quels facteurs jouent un rôle majeur dans l’effet placebo. Mais il est important de clarifier cette question car elle déterminera la manière dont les scientifiques concevront les placebos destinés à être utilisés dans des contextes cliniques. La « théorie du réflexe conditionné » semble nécessiter une stimulation fréquente, tandis que la « théorie de l’attente » peut être réalisée en une seule étape et semble plus attrayante.

Les placebos sont négligés en tant que médicaments. Peut-être que cela devrait changer.

Kaptchuk a déclaré que le placebo n’est pas une pilule magique, il ne peut fonctionner que pour certaines personnes à certains moments. Des études ont montré que les placebos (qu’ils soient divulgués aux patients ou non) semblent agir principalement sur les symptômes subjectifs, tels que la douleur. Ils ne fonctionnent pas sur les symptômes objectifs, comme les os cassés.

Les placebos ne réduiront pas les tumeurs, n’amélioreront pas le diabète et ne feront pas baisser rapidement votre tension artérielle. Cela signifie-t-il donc que leur utilité est très limitée ?

Kaptchuk croyait que toutes les maladies objectives avaient des symptômes subjectifs. Par exemple, le cancer est causé par des tumeurs, mais il peut également provoquer des douleurs ou de la fatigue. Il existe également certaines maladies, comme le syndrome du côlon irritable, qui seraient causées par le fait que le cerveau interprète à tort des sensations normales comme de la douleur. L’utilisation de placebos peut interférer avec l’interprétation du cerveau et soulager la douleur.

Dans l’ensemble, la nouvelle définition de l’effet placebo de Kaptchuk — « drame médical » — est une façon radicale de penser la médecine avec laquelle tous les médecins ne seront pas d’accord. La médecine traditionnelle a longtemps rejeté les placebos, considérant même l’effet placebo comme un obstacle à surmonter avant de pouvoir déterminer ce qu’est la « vraie médecine ». Mais le placebo lui-même se comporte de plus en plus comme un médicament. L'effet placebo est un pouvoir de guérison supplémentaire qui s'ajoute aux médicaments ou qui est utilisé lorsqu'aucun bon médicament n'est disponible.

À ce jour, de nombreuses questions restent sans réponse sur les placebos, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les placebos peuvent devenir un véritable médicament à l’avenir.

Lien original :

https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

Références

[1] Lembo, A., Kelley, JM, Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., Rangan, V., Katon, J., Hirsch, W., Kirsch, I., Hall, K., Davis, RB et Kaptchuk, TJ (2021). Placebo ouvert vs placebo en double aveugle pour le syndrome du côlon irritable : un essai clinique randomisé. Douleur, 10.1097/j.pain.0000000000002234. Publication anticipée en ligne.

[2] Kaptchuk, TJ, Shaw, J., Kerr, CE, Conboy, LA, Kelley, JM, Csordas, TJ, Lembo, AJ et Jacobson, EE (2009). « Peut-être que j'ai tout inventé » : placebos et expériences des patients dans un essai contrôlé randomisé. Culture, médecine et psychiatrie, 33(3), 382–411.

[3] Kaptchuk, TJ, Friedlander, E., Kelley, JM, Sanchez, MN, Kokkotou, E., Singer, JP, Kowalczykowski, M., Miller, FG, Kirsch, I. et Lembo, AJ (2010). Placebos sans tromperie : un essai contrôlé randomisé dans le syndrome du côlon irritable. PloS un, 5(12), e15591.

[4] Kaptchuk, TJ, et Miller, FG (2018). Placebo ouvert : les placebos prescrits honnêtement peuvent-ils évoquer des bénéfices thérapeutiques significatifs ? Bmj, 363.

[5] Flowers, KM, Patton, ME, Hruschak, VJ, Fields, KG, Schwartz, E., Zeballos, J., Kang, JD, Edwards, RR, Kaptchuk, TJ et Schreiber, KL (2021). Placebo conditionné en ouvert pour la réduction des opioïdes après une chirurgie de la colonne vertébrale : un essai contrôlé randomisé. Douleur, 162(6), 1828–1839.

[6] Guevarra, DA, Moser, JS, Wager, TD et al. Les placebos sans tromperie réduisent l’auto-évaluation et les mesures neuronales de la détresse émotionnelle. Nat Commun 11, 3785 (2020).