« Le temps, c’est le cerveau », après un infarctus cérébral, la thrombolyse ou la thrombectomie est-elle l’approche privilégiée ?

Auteur : Li Xiaogang, médecin-chef, troisième hôpital de l'université de Pékin

Directeur adjoint du groupe de neuroréadaptation, branche neurologie de l'Association médicale chinoise

Réviseur : Li Jingjing, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

L'accident vasculaire cérébral, communément appelé « accident vasculaire cérébral », est simplement un problème au niveau des vaisseaux sanguins du cerveau.

L'accident vasculaire cérébral est divisé en accident vasculaire cérébral hémorragique (hémorragie cérébrale) et accident vasculaire cérébral ischémique (infarctus cérébral). Ce qui suit présente principalement le traitement d’urgence de l’accident vasculaire cérébral ischémique.

1. Quelle est la différence entre la thérapie thrombolytique et la thérapie par thrombectomie pour l’AVC ischémique ?

La thérapie thrombolytique fait généralement référence à la thrombolyse intraveineuse, dans laquelle l'agent thrombolytique est injecté dans la veine par perfusion.

Après un accident vasculaire cérébral ischémique, de nombreux caillots sanguins se forment dans les artères obstruées. Les thrombolytiques sont injectés dans le corps par les veines. Les thrombolytiques se combinent à la fibrine des caillots sanguins, provoquant la désintégration de ces derniers, permettant ainsi de recanaliser les vaisseaux sanguins.

Si des agents thrombolytiques ne sont pas utilisés, le caillot sanguin peut être retiré directement de l’artère par une intervention par cathéter, appelée thrombectomie intravasculaire.

Les méthodes de thérapie thrombolytique et de thrombectomie sont complètement différentes, l'une se fait par la veine et l'autre par l'artère. La thrombolyse intraveineuse est très simple et peut être administrée par voie veineuse comme une perfusion. Cependant, la thrombectomie intravasculaire nécessite l’insertion d’un cathéter artériel dans l’artère fémorale, ce qui est une procédure invasive.

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2. Combien de temps faut-il pour être apte à suivre un traitement thrombolytique intraveineux après un accident vasculaire cérébral ischémique ?

Les agents thrombolytiques ne peuvent être utilisés à aucun moment. Ils ne sont efficaces que s’ils sont utilisés dans la fenêtre de temps effective. Quelle est la fenêtre temporelle ? Il s’agit de la période qui s’étend du début de la maladie jusqu’à l’injection de l’agent thrombolytique dans les vaisseaux sanguins du patient.

À l’heure actuelle, la fenêtre temporelle du traitement thrombolytique en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique est de 4,5 heures, c’est-à-dire que le temps total entre le début et l’utilisation finale des agents thrombolytiques n’est que de 4,5 heures. Si cette fenêtre temporelle est dépassée, les agents thrombolytiques ne peuvent pas être utilisés facilement, sinon il peut y avoir un risque de saignement.

Que se passe-t-il si l’apparition de la maladie dépasse 4,5 heures ? Cela ne peut-il pas dissoudre le caillot de sang ? Après des recherches, il a été constaté que le délai d'apparition se situe entre 4,5 heures et 9 heures, et les médecins doivent utiliser l'imagerie par résonance magnétique ou la tomodensitométrie multimodale et l'imagerie par résonance magnétique pour décider si la thrombolyse est possible. Dans les hôpitaux qui ont la possibilité d’utiliser l’imagerie par résonance magnétique pour une évaluation plus approfondie, la fenêtre temporelle peut désormais être étendue à 9 heures.

Après un infarctus cérébral, 1,9 million de neurones du cerveau meurent pour chaque minute de retard. S’il y a un retard de 10 minutes, 19 millions de neurones meurent. La mort neuronale est irréversible. Si le caillot peut être dissous 10 minutes plus tôt, 19 millions de neurones supplémentaires peuvent être sauvés, c'est pourquoi on dit que « le temps, c'est le cerveau ».

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L’un des agents thrombolytiques couramment utilisés pour la thérapie thrombolytique intraveineuse est l’altéplase (rt-PA), qui est généralement terminée en une heure environ. Après avoir calculé la dose totale d'agent thrombolytique en fonction des kilogrammes de poids corporel, 10 % du médicament sont d'abord injectés dans la veine, et les 90 % restants du médicament sont pompés dans la veine à l'aide d'une pompe à perfusion en une heure environ.

La fenêtre temporelle efficace pour la thrombolyse intraveineuse est généralement de seulement 4,5 heures, et la fenêtre temporelle pour la thrombectomie artérielle est généralement de 6 à 8 heures. Pour certains patients particuliers, grâce à une évaluation par imagerie multimodale, elle peut même être prolongée jusqu'à 24 heures. Si le blocage se situe dans la grosse artère et que cela fait plus de 4,5 heures lorsque vous arrivez à l'hôpital, mais dans les 6 à 8 heures, et qu'une thrombolyse intraveineuse ne peut pas être effectuée, une thrombectomie artérielle directe peut être utilisée, qui est également une méthode.

Une autre façon de traiter l’infarctus cérébral causé par le blocage des grosses artères est la thérapie de pontage. C'est-à-dire que lorsque le patient arrive à l'hôpital, alors qu'il est encore dans la fenêtre de temps effective de 4,5 heures, une thrombolyse intraveineuse est d'abord réalisée. Lors du traitement de thrombolyse intraveineuse, une thrombectomie intra-artérielle est immédiatement préparée. Cette combinaison de méthodes de traitement est appelée thérapie de transition. Après tout, la thrombolyse intraveineuse est administrée par voie intraveineuse et la concentration du médicament atteignant le caillot artériel sera relativement faible, ce qui rend difficile la dissolution des gros caillots. Si le caillot est retiré par l’artère grâce à une thrombolyse intraveineuse, le vaisseau sanguin sera facilement ouvert. Par conséquent, la thérapie de pontage est souvent utilisée pour bloquer les grosses artères.

En général, tant que l’accident vasculaire cérébral ischémique remplit les conditions de la thrombolyse intraveineuse, la thrombolyse intraveineuse est le premier choix. Sur la base de la thrombolyse intraveineuse, si les conditions de la thrombectomie par stent intra-artériel sont également remplies, la thrombectomie artérielle peut être réalisée ultérieurement. Le traitement de pontage est effectué de la veine à l'artère en une seule fois, et l'effet du traitement sera meilleur.

3. Quels patients victimes d’un AVC ischémique ne peuvent pas subir de traitement thrombolytique ?

Les agents thrombolytiques ne sont efficaces que dans la fenêtre de temps efficace, donc la fenêtre de temps est très importante, mais tout traitement a des indications et des contre-indications.

Par exemple, si vous avez déjà eu une hémorragie cérébrale et que vous avez maintenant un infarctus cérébral, la possibilité de recevoir un traitement thrombolytique cette fois-ci doit être évaluée en fonction de la situation d’hémorragie cérébrale précédente ; la thrombolyse ne peut pas être réalisée si votre fonction de coagulation n’est pas bonne ou si vous avez pris des anticoagulants ; si vous avez subi une intervention chirurgicale récemment, la thrombolyse ne peut pas être réalisée pour éviter un suintement et un saignement dangereux de la plaie chirurgicale ; si votre tension artérielle est particulièrement élevée, dépassant 185/110 mmHg, vous devez contrôler votre tension artérielle en dessous de 185/110 mmHg avant la thrombolyse, sinon il est facile de saigner après la thrombolyse.