Pourquoi les patients atteints d’insuffisance rénale chronique n’ont-ils besoin d’une supplémentation en calcium qu’aux stades intermédiaire et avancé ?

La maladie rénale chronique (MRC) se trouve dans une phase d’adaptation compensatoire à ses débuts. Lorsque le calcium sanguin commence à diminuer pour diverses raisons, il stimule la glande parathyroïde à synthétiser et à libérer l’hormone parathyroïdienne (PTH). L'augmentation de la PTH augmente l'écoulement du calcium osseux et la réabsorption rénale du calcium [1], et favorise également la synthèse de 1,25-(OH)2-D3 pour augmenter l'absorption intestinale du calcium, augmentant ainsi le calcium sanguin. Par conséquent, les patients atteints d’IRC ne présentent pas d’hypocalcémie aux premiers stades. Lorsque l'IRC entre dans les stades intermédiaire et tardif, les reins défaillent davantage et la fonction rénale décline sévèrement, ce qui entraîne une diminution continue du phosphore métabolique de l'organisme, entraînant une hyperphosphatémie et conduisant à une hyperparathyroïdie secondaire[2]. La résistance de l’os à la PTH entrave la mobilisation du calcium dans l’os, ce qui entraîne une hypocalcémie. De plus, en raison d’une maladie rénale, une sécrétion insuffisante de vitamine D entraîne une diminution de l’absorption gastro-intestinale du calcium, ce qui peut également provoquer une hypocalcémie. Par conséquent, les patients atteints d’IRC n’ont besoin d’une supplémentation en calcium qu’aux stades intermédiaire et avancé.

Qu'est-ce que l'hypocalcémie ?

Dans des circonstances normales, le calcium est dans un état d’équilibre stable. La teneur totale en calcium d’un adulte est d’environ 1 000 à 1 300 g, dont la majeure partie se trouve dans les os et les dents sous forme de sel osseux. Le calcium du liquide extracellulaire ne représente que 0,1 % du calcium total, soit environ 1 g, et le taux de calcium sanguin est de 2,2 à 2,6 mmol/L. Lorsque la concentration en protéines plasmatiques est normale, lorsque le calcium sanguin est inférieur à 2,2 mmol/L, on parle d'hypocalcémie.

Quels sont les dangers de l’hypocalcémie chez les patients atteints d’IRC ?

1. En raison de la perte de calcium dans les os, l’hypocalcémie peut entraîner une ostéodystrophie rénale, une ostéoporose et des fractures pathologiques.

2. L’hypocalcémie peut entraîner des maladies cardiovasculaires, notamment des arythmies, une insuffisance cardiaque, etc.

3. La plus grave est la crise hypocalcémique. Lorsque le calcium sanguin chute à un niveau extrêmement bas, inférieur à 0,88 mmol/L, de graves spasmes des muscles lisses peuvent survenir, entraînant une épilepsie et de l’asthme. Dans les cas graves, les spasmes musculaires du larynx peuvent entraîner une suffocation et même un arrêt cardiaque[2].

Comment traiter l’hypocalcémie aux stades moyen et tardif de l’IRC ?

Objectifs du traitement

Les patients atteints d’IRC de stade 3 à 4 doivent maintenir leur taux de calcium sanguin dans la plage normale.

Le taux de calcium sanguin des patients atteints d’IRC de stade 5 est maintenu dans la plage normale de 2,1 à 2,3 mmol/L.

1. Dans l’alimentation, limitez l’apport en phosphore et augmentez l’apport en aliments contenant du calcium, comme le lait et autres produits laitiers, le tofu et autres produits à base de soja, ainsi que les œufs.

2. Utiliser des liants de phosphate pour corriger l’hyperphosphatémie. Les liants phosphatés sont principalement divisés en liants d'aluminium, liants phosphatés contenant du calcium et liants phosphatés sans calcium. Les liants de phosphate sans calcium n'ont pas d'absorption systémique, sont très sûrs, peuvent réduire considérablement les niveaux de phosphore dans le sang et sont largement utilisés, comme le carbonate de lanthane, le sevelamer, etc. Il convient de noter que lorsque le calcium sanguin du patient est > 2,54 mmol/L, un liant de phosphate sans calcium doit être utilisé. 3. Complétez le calcium pour augmenter les niveaux de calcium dans le sang, comme le lactate de calcium, le carbonate de calcium, etc. Le gluconate de calcium peut également être utilisé en association avec des capsules molles de calcitriol ou d'alfacalcidol.

4. Le traitement avec 1,25-(OH)2-D3 peut favoriser l’absorption intestinale du calcium, réduire l’excrétion urinaire de calcium, réguler le métabolisme osseux et augmenter le calcium sanguin [3]. 5. L’exercice aide le corps à absorber le calcium de l’alimentation et réduit la perte de calcium. Il est recommandé de pratiquer des exercices aérobiques d’intensité modérée 3 à 5 fois par semaine, à chaque fois pendant 30 à 60 minutes, incluant la marche, le jogging, la natation, etc.

6. Les bains de soleil peuvent favoriser la synthèse de la vitamine D active dans le corps et sont bénéfiques pour l’absorption du calcium. Les heures de 18h à 12h et de 16h à 17h sont propices aux bains de soleil.

résumé

L’hypocalcémie est un symptôme courant aux stades intermédiaires et avancés de l’IRC. Elle s'accompagne souvent d'hyperphosphatémie et provoque une hyperparathyroïdie secondaire. Il est donc crucial pour les patients atteints d’IRC à un stade intermédiaire ou avancé de compléter correctement leur apport en calcium et de réduire leur apport en phosphore afin d’obtenir un équilibre calcique positif dans l’organisme. De plus, il faut veiller à éviter une supplémentation excessive en calcium, qui peut entraîner une hypercalcémie ou une calcification vasculaire. Pendant le processus de traitement, les taux de calcium sanguin, de phosphore et de PTH intacte doivent être étroitement surveillés et le plan de supplémentation en calcium doit être ajusté en temps opportun.

Références :

[1]Felsenfeld AJ, Levine BS, Rodriguez M. Physiopathologie de la dysrégulation du calcium, du phosphore et du magnésium dans la maladie rénale chronique. Cadran Semin. 2015 nov-déc;28(6):564-77. doi: 10.1111/sdi.12411. Epub 2015 25 août. PMID : 26303319.

[2]Ritter CS, Slatopolsky E. Toxicité du phosphate dans l'IRC : le tueur parmi nous. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:1088-100.

[3] Lin Shan, Jia Junya. Application rationnelle des comprimés de calcium et de la vitamine D active dans la maladie rénale chronique[J]. Journal chinois de recherche en néphrologie, 2014, 3(05) : 241-245.