Faut-il retirer la fixation interne après une fracture ? C'est un problème

Auteur : Lin Jian : médecin-chef adjoint, Premier hôpital populaire, faculté de médecine de l'université Jiao Tong de Shanghai

Réviseur : Lin Haodong, professeur et médecin-chef, First People's Hospital, faculté de médecine de l'université Jiaotong de Shanghai

L'année dernière, Xiao Wang, 30 ans, est tombé accidentellement en skiant et le médecin lui a diagnostiqué une « fracture de la cheville ». Il a donc subi une réduction ouverte et une opération de fixation interne. Lors de l'examen de suivi, le médecin a dit à Xiao Wang que la partie fracturée avait guéri avec succès et qu'il s'était bien rétabli. En entendant la bonne nouvelle, Xiao Wang était heureux mais aussi partagé : un fixateur interne avait été placé dans sa cheville pendant l'opération. A-t-il besoin d’une autre intervention chirurgicale pour retirer le matériel de fixation ? Y aura-t-il un impact si cette mesure n’est pas supprimée ?

Figure 1 Image protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

Le problème auquel Xiao Wang est confronté est très représentatif.

La réduction ouverte et la fixation interne sont une intervention chirurgicale qui consiste à exposer les os fracturés après avoir incisé la peau et le tissu sous-cutané, et à utiliser des dispositifs de fixation interne au niveau du site de fracture pour aider à réduire les os et à maintenir leur position. Cependant, une fois la fracture guérie, il est très important de déterminer si le dispositif de fixation interne doit être retiré et quand.

Nous ne discuterons pas ici de situations particulières telles que l’infection, le déplacement et l’échec de la fixation interne. Si le traitement de la fracture se déroule sans problème, il faut analyser si le dispositif de fixation interne doit être retiré en fonction de la situation personnelle du patient, en tenant compte de divers facteurs tels que l'emplacement de la fracture, le temps de rétention du dispositif de fixation interne et l'état physique du patient.

1. Tenez compte de l'emplacement de la fracture

Les différentes parties du corps humain ont non seulement des fonctions différentes, mais plus important encore, les environnements mécaniques des différentes parties sont complètement différents. Par exemple, la principale exigence pour les membres supérieurs est la flexibilité, et les articulations ont une grande amplitude de mouvement ; L'exigence importante pour les membres inférieurs est de pouvoir supporter le poids et ils doivent résister à la gravité pour maintenir la stabilité. Par conséquent, le site de fracture est le principal problème à prendre en compte lors du retrait du dispositif de fixation interne. De plus, les structures anatomiques des différentes parties sont différentes et les risques chirurgicaux liés au retrait des fixateurs internes sont également différents. Cela influence également la décision du médecin de retirer ou non la fixation interne.

Figure 2 Image protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

1. Cuisses et mollets

Les principaux os de la cuisse et du mollet sont le fémur et le tibia. Ces os sont relativement épais, entourés de tissus mous épais et bénéficient d’un apport sanguin abondant. Lorsqu'une fracture survient au niveau de la cuisse ou du mollet, une chirurgie mini-invasive telle que l'enclouage centromédullaire est souvent utilisée pour la fixation interne. L’opération provoque moins de traumatisme, de sorte que le dispositif de fixation interne peut être retiré une fois la fracture guérie.

2. Cheville

Les principaux os du pied et de la cheville comprennent la malléole médiale et latérale, le calcanéum, le talus, les os cunéiformes, les métatarses et les phalanges. Ces os sont relativement superficiels et certains patients peuvent ressentir une gêne due à l’irritation des tissus mous par les fixateurs internes, ils souhaitent donc les faire retirer. Cependant, la malléole postérieure et le talus sont particuliers. Les os de ces deux zones sont relativement profonds. Si une autre intervention chirurgicale est réalisée pour retirer le dispositif de fixation interne après la guérison de la fracture, elle peut provoquer de nouveaux dommages et une adhérence cicatricielle, ce qui peut entraîner une diminution de la fonction articulaire par rapport à la situation avant le retrait du dispositif de fixation interne.

Figure 3 Image protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

3. Bras et épaules

L'os principal de la partie supérieure du bras est l'humérus. La structure anatomique de l'humérus est très particulière, en particulier le nerf radial qui passe près du tiers moyen et inférieur de l'humérus. Lors du retrait des fixateurs internes, il est très difficile pour les médecins d'assurer la sécurité du nerf radial pendant l'opération en raison de l'hyperplasie cicatricielle et de l'adhérence des tissus mous causées par l'opération initiale (fracture). Par conséquent, une intervention chirurgicale secondaire visant à retirer les dispositifs de fixation interne après une fracture humérale n’est pas recommandée.

L'os superficiel de l'épaule est la clavicule. Il est facile de retirer le dispositif de fixation interne à cet endroit, mais la qualité de la cicatrisation de la fracture doit être évaluée car la probabilité d'une nouvelle fracture de la clavicule est relativement élevée. Cependant, l'omoplate est située très profondément et le retrait des fixateurs internes entraînerait de graves dommages. Par conséquent, il n’est pas recommandé de retirer les fixateurs internes après une chirurgie de fracture de l’omoplate.

4. Avant-bras et poignet

Les principaux os de l'avant-bras sont le cubitus et le radius, qui sont situés relativement superficiellement, il n'est donc pas difficile de retirer les dispositifs de fixation internes. Cependant, comme la clavicule, elles présentent une forte probabilité de refracture, donc la décision de retirer le dispositif de fixation interne nécessite une évaluation de la qualité de la guérison de la fracture.

Si des aiguilles en acier sont utilisées pour la fixation interne de la main, il est très pratique de retirer les aiguilles en acier par la suite et elles doivent généralement être retirées à temps. Si une plaque d'acier est utilisée pour la fixation interne de la main, le retrait ultérieur doit prendre en compte la récupération de la fonction des doigts et du poignet. Parfois, il est nécessaire de libérer les adhérences des tendons tout en retirant la fixation interne pour améliorer la fonction du poignet.

5. Colonne vertébrale et bassin

La colonne vertébrale contient de nombreuses articulations intervertébrales mobiles. Si une fixation interne est utilisée pour des fractures vertébrales, il est généralement nécessaire de retirer la fixation interne après la guérison de la fracture pour restaurer la mobilité de la colonne vertébrale. Si la fusion et la fixation interne sont utilisées pour les fractures vertébrales, le dispositif de fixation interne n'a pas besoin d'être retiré par la suite car la stratégie de traitement a abandonné l'amplitude de mouvement de cette partie de l'articulation.

L'emplacement du dispositif de fixation interne dans le bassin est généralement assez profond et il y a de nombreux nerfs et vaisseaux sanguins importants autour de lui, il est donc recommandé de ne pas retirer le dispositif de fixation interne.

2. Tenir compte du temps de rétention de la fixation interne

Le plus grand progrès dans les matériaux de fixation interne est que leur compatibilité tissulaire devient de plus en plus idéale et que leurs propriétés biomécaniques se rapprochent de plus en plus de celles des os normaux. Les dispositifs de fixation interne existent dans le corps et interagiront inévitablement avec les os et les tissus mous environnants. Les différents temps de rétention des dispositifs de fixation interne influenceront également la décision de les retirer ou non.

Figure 4 Image protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

Pour les méthodes de fixation dont le but est de limiter le mouvement de l'articulation, comme l'utilisation d'un crochet de clavicule pour limiter l'articulation acromio-claviculaire et l'utilisation d'une vis syndesmotique pour limiter l'articulation syndesmotique, elles sont généralement retirées dès que possible après que les tissus mous autour de l'articulation ont retrouvé leur stabilité. Le crochet de clavicule est généralement retiré 6 mois après la réduction ouverte et la fixation interne, et la vis syndesmotique est généralement retirée 2 à 3 mois après la chirurgie.

Pour les méthodes de fixation dont le but est de maintenir la réduction de la fracture, les dispositifs de fixation interne sont généralement considérés comme étant retirés une fois la fracture guérie et le remodelage osseux terminé. La fenêtre temporelle idéale est d’environ 1 an après la chirurgie. Lorsque le dispositif de fixation interne est conservé trop longtemps, par exemple plus de 2 ans ou même 5 ans, l'état de combinaison du dispositif de fixation interne et de l'os devient imprévisible. Il est possible que lors de l'intervention chirurgicale, on constate que le cal enveloppe complètement le dispositif de fixation interne, ou que le dispositif de fixation interne soit trop étroitement lié à l'os, dépassant largement le couple généré lorsque le tournevis est retiré, et même dans les cas extrêmes, le tournevis peut être tordu. Ces situations augmenteront considérablement la difficulté de l’opération de retrait de la fixation interne et peuvent même rendre son retrait impossible.

3. Tenez compte de l’état physique du patient

Pendant longtemps, certains patients ont cru à tort que l’opération visant à retirer les dispositifs de fixation interne était une opération mineure qui ne devait pas être prise au sérieux. En fait, même si cette opération n’a pas été réalisée pour traiter une fracture, les risques liés à l’anesthésie, à l’incision chirurgicale et à l’exposition du site chirurgical n’étaient pas moindres que ceux de la première opération de fracture. De plus, cette opération peut également entraîner des accidents tels qu'une adhérence grave des tissus mous, une séparation infructueuse des nerfs et des vaisseaux sanguins, un glissement de la queue du fixateur interne et une rupture du fixateur interne. Par conséquent, nous ne pouvons pas prendre à la légère l’opération consistant à retirer les dispositifs de fixation interne. Pour les patients âgés, en mauvaise condition physique et ne supportant pas une anesthésie prolongée, il est préférable de laisser le dispositif de fixation interne dans le corps.

En bref, la question de savoir si une fixation interne doit être retirée est une question complexe. Avec le développement des matériaux de fixation interne, leur compatibilité avec les tissus humains s'améliore de plus en plus, et les situations dans lesquelles les fixations internes doivent être retirées deviennent de moins en moins courantes. Si le patient souhaite réellement que le dispositif de fixation interne soit retiré, nous devons analyser sa situation en détail et adopter un plan individualisé. Par conséquent, si vous rencontrez les problèmes ci-dessus, il est recommandé de travailler en étroite collaboration avec votre médecin pour effectuer une analyse détaillée de l'emplacement du dispositif de fixation interne, de la durée de rétention, de votre propre condition physique, etc., et de décider conjointement s'il faut retirer le dispositif de fixation interne afin d'obtenir le meilleur effet de traitement.